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Dr. Oexmann

Medizinrecht

Arzthaftung: Geburtsschaden

Veröffentlicht von Dr. Burkhard Oexmann am 2014-12-01

Die Geburt eines jeden Kindes verändert das Leben der Eltern gravierend. Doch es gibt wohl kaum ein anderes Ereignis, welches in die Lebensführung aller Beteiligten so nachhaltig eingreift wie die Geburt eines geschädigten oder gar toten Kindes. Verlässliche Studien zur Anzahl geburtsgeschädigter Kinder und der Vermeidbarkeit der jeweiligen Schädigungen gibt es nicht. Publizierte Zahlen hierzu klaffen weit auseinander: Während die Ärzteschaft von nur wenigen hundert  jährlichen Geburtsschäden ausgeht, bei denen wiederum nur ein Teil auf ein ärztliches Fehlverhalten beruht, gehen andere Quellen von einer gleichbleibenden Rate geburtsgeschädigter Kinder von 2 % und einer Vermeidbarkeit der Schädigung von ca. 20-25 % aus, welches bei etwa 680.000 jährlichen Geburten einer Anzahl vermeidbar geschädigter Kinder von ca. 2.700-3.400 entspricht. Die Ursachen der  späteren Schädigungen können bereits in der Schwangerschaft liegen oder erst  unter der Geburt auftreten.

Beispiele Komplikationen in der Schwangerschaft

  • Gestationsdiabetes: Der unerkannte Gestitationsdiabetes stellt die häufigste Todesursache für Kinder während der Schwangerschaft dar. Für die Schwangere bleibt er fast immer symptomlos. Objektive Symptome bestehen im Glucose-Nachweis im Urin, fetaler Makrosomie und Polyhydramnie. Unterbleibt eine strikte diätetische Einstellung bzw. Insulintherapie der Mutter, ist mit schwerwiegenden kindlichen Komplikationen wie angeborenen Missbildungen, Atemnotsyndrom oder Stoffwechselanpassungsstörungen des Neugeborenen zu rechnen. Unterbleibt bei festgestellter Glucosorie der Schwangeren ein oraler Glucosetoleranztest, stellt dies einen groben Behandlungsfehler dar (OLG Hamm 28.11.2010).
  • Wachstumsretardierung: Ursachen für eine fetale Wachstumsverzögerung können in einer Erkrankung der Mutter oder des ungeborenen Kindes sowie einer Pathologie der Plazenta liegen. Wird mittels Ultraschalluntersuchung eine Wachstumsretardierung festgestellt, ist von einer gestörten kindlichen Versorgungslage auszugehen und die Schwangerschaft als Risikoschwangerschaft zu bewerten, da diese Kinder im Vergleich mit normal gewichtigen Kindern einem erhöhten Risiko einer Schädigung unterliegen. So besteht zwischen einer Mangelernährung im Uterus und der Häufigkeit von Totgeburten ein eindeutiger Zusammenhang. Durch eine adäquate Behandlung, ggf. auch durch eine frühzeitige Entbindung unter Inkaufnahme von Frühgeburtlichkeit können Schäden, die aus Insuffizienz der plazentaren Versorgung resultieren, gemildert oder vermieden werden.
  • EPH-Gestose, HELLP-Syndrom: Die EPH-Gestose, welche erst im letzten Drittel der Schwangerschaft auftritt, geht symptomatisch mit Hypertonie, Proteinurie sowie dem Auftreten von Ödemen einher und kann zum Auftreten von eklamptischen Anfällen der Mutter, d.h. zu Krämpfen in tiefer Bewusstlosigkeit führen. Eine Mangeldurchblutung von Uterus und Plazenta kann zu einer schlechten Versorgung des Kindes mit Sauerstoff führen, welches das Leben des Ungeborenen in hohem Maße gefährdet. Bei dem HELLP-Syndrom handelt es sich um eine schwere Verlaufsform der Präeklampsie und geht mit einer Hämolyse und einer Thrombozytopenie einher. Wegen der lebensbedrohlichen Situation für Mutter und Kind bedarf die Überwachung der Schwangerschaft mit einem HELLP-Syndrom einer intensiven Überwachung in einem perinatalen Zentrum.
  • Vorzeitiger Blasensprung: Bei einem vorzeitigen Blasensprung fällt die Fruchtblase als Keimbarriere weg, so dass eine Infektion der Plazenta, der Eihäute, des Fruchtwassers und auch des Fetus mit einer Infektion droht (Amnioninfektionssyndrom). Für das Kind besteht die Gefahr einer Infektion mit Sepsis, Meningitis, Hirnblutung etc Bereits bei einem Verdacht auf ein Amnioninfektionssyndrom muss eine Therapie mittels ausreichend hoch dosierter Antibiotikagabe erfolgen. Die Indikation zur Sectio ist diesen Fällen großzügig zu stellen.
  • Frühgeburtlichkeit: Infektionen und Plazentationsstörungen sind neben fetalen Pathologien und Uteruspathologien die häufigsten Ursachen für die Frühgeburtlichkeit. Ein sinkendes Geburtsgewicht führt zu einem sprunghaften Ansteigen der perinatalen Mortalität, im Übrigen ist mit Zerebralparesen, Seh- und Hörstörungen sowie chronischen Lungenproblemen und Anfallsleiden zu rechnen. Sehr kleine (< 1.500 g) und extrem kleine (< 1.000 g) Neugeborene sind dabei besonders gefährdet. Die ärztliche Behandlung muss darauf abzielen, die Schwangerschaft möglichst lange aufrecht zu erhalten und eine Lungenreifebehandlung zur Prophylaxe des Atemnotsyndroms durchzuführen (OLG Düsseldorf 21.07.2011).
  • Übertragung: Bei einer Überschreitung des Geburtstermins um mehr als 7-10 Tage tritt eine Gefährdung des Kindes infolge der abnehmenden Plazentafunktion ein. Kommt es trotz eines nicht-pathologischen Oxytocin-Belastungstestes nicht zu einer spontanen Geburt, ist zwischen der 41. und 42. Schwangerschaftswoche eine Sectio vorzunehmen.
  • Mehrlinge: Mehrlingsschwangerschaften gehen mit dem erhöhten Risiko von Frühgeburten und intrauteriner Wachstumsretardierung einher und sind als Risikoschwangerschaften einzustufen. Nabelschnurkomplikationen oder das feto-fetale Transfusionssyndrom bei monochorialen Feten stellen spezielle Risiken bei Mehrlingsschwangerschaften dar, die der Überwachung der Schwangerschaft in einem Perinatalzentrum Level 1 bedürfen.

Beispiele Komplikationen unter der Geburt

  • Schulterdystokie: Die Schulterdystokie gehört zu den häufigsten Komplikationen bei der Geburt. Kommt es nach der Geburt des kindlichen Kopfes zu einem Geburtsstillstand infolge des Verhakens der Schulter, so kann diese Komplikation nur durch geburtshilfliche Manöver wie z.B. dem McRoberts-Manöver oder dem Woods-Manöver gelöst werden. Selbst bei richtiger Durchführung dieser Verfahren können die kindlichen Schäden von der Plexusparese über die Halsmarkzerreißung bis zu schwersten Gehirnschäden aufgrund von Sauerstoffmangel reichen, wobei zu erwähnen ist, dass die Plexusparese als häufigste Schädigung auch intrauterin ohne Schulterdystokie entstehen kann. Ist bereits im Vorfeld mit dem Risiko einer Schulterdystokie zu rechnen, wovon u.a. bei einem sehr großen Kind (über 4.500 g) oder bei einer stattgehabten Schulterdystokie bei einer vorangegangenen Geburt auszugehen ist, so ist die Mutter über dieses Risiko und die Indikation einer Sectio aufzuklären (OLG Hamm 11.04.2014).
  • Beckenendlage: Bei dieser auch als Steißlage bezeichneten Situation wird zuerst der Körper geboren und zuletzt das Köpfchen. Da hierbei die Geburtswege nicht in ausreichendem Maß geweitet werden, ist grundsätzlich mit einer zügigen Geburt des Kopfes nach der Geburt des Körpers nicht zu rechnen. Diese Situation ist für das Kind deshalb so gefährlich, weil mit der Geburt des Körpers die Sauerstoffversorgung des Kindes durch die Komprimierung der Nabelschnur unterbrochen wird und es damit zu einer Minderversorgung mit der Gefahr der Hirnschädigung kommt. Eine zügige Entwicklung des Kindes ist geboten. Wird erst 19 Minuten nach Eintritt des Nabelschnurvorfalls und dem Abfall der Herztöne des Kindes mit geburtshemmenden Maßnahmen begonnen, stellt dies einen groben Behandlungsfehler dar (OLG München 23.12.2011). Die Rate antepartaler Todesfälle mit Asphyxie ist bei Beckenendlagen doppelt so häufig wie bei Schädellagen. Eine Aufklärung der Schwangeren über diese Risiken unterbleibt in vielen Fällen.
    • Vaginal-operative Entbindungen: Diese Verfahren werden mittels Saugglocke oder geburtshilflicher Zange durchgeführt, um die zügige Endwicklung des Kindes zu ermöglichen. Durch die Zug- oder Scherkräfte, die auf das kindliche Köpfchen einwirken, bestehen die Risiken Hirnblutung, Schädelbruch oder Hirnschädigung infolge von Sauerstoffmangel. Fehlerhaft durchgeführte Höhenstandsbestimmungen sind eine Hauptursache für eingetretene Komplikationen. Führen erste Versuche mit den geburtshilflichen Instrumenten nicht zur gewünschten Reaktion des kindlichen Kopfes, so ist die Maßnahme abzubrechen und unverzüglich eine Sectio durchzuführen. Über die eventuelle Möglichkeit der Notwendigkeit des Wechsels von der Vaginal-operativen Entbindung zur Sectio ist die Mutter im Vorfeld aufzuklären.
    • Kaiserschnitt (Sectio): Man unterscheidet zwischen der (meist planbaren) primären Sectio vor Beginn der Wehen und der sekundären Sectio nach Geburtsbeginn (zumeist Notsektio). Indikationen für eine Schnittentbindung sind vor allem der Zustand nach Sectio, ein verzögertes Geburtsgeschehen, Beckenendlage sowie intrauterine Hypoxie, welche bereits im CTG erkannt werden kann. Im letzten Falle drohen Gehirnschädigungen aufgrund Sauerstoffmangelversorgung. Da zwischen der Schwere der Gehirnschäden und der Länge des Sauerstoffmangels eine Korrelation besteht, ist eine schnellstmögliche Geburt geboten. Die deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe hat in einer Stellungnahme zur Frage der erlaubten Zeit zwischen Indikationsstellung und Sectio (E-E-Zeit) bei einer Notlage ausgeführt, dass dieser Zeitraum bei optimalen räumlichen und organisatorischen Gegebenheiten minimal 10 Minuten beträgt, wobei (da von Optimalverhältnissen nicht immer ausgegangen werden könne) in der Regel ein Zeitraum von 20 Minuten noch zu tolerieren sein müsse und zwar trotz Kenntnis des Umstandes, dass dieser Zeitraum für das Kind häufig zu lange sei. Doch selbst wenn eine E-E-Zeit unter 20 Minuten eingehalten worden ist, kann ein Behandlungsfehler in der verzögerten Indikationsstellung zur Sectio liegen. Wird bei pathologischen CTG-Werten eine gebotene Mikroblutuntersuchung unterlassen und die Geburt durch Unterlassen einer Sectio um ca. 23 Minuten verzögert, kann darin ein grober Behandlungsfehler liegen (OLG Hamm 16.05.2014).
    • Frühgeburt: Je früher und unreifer ein Kind zur Welt kommt, desto gefährdeter ist es. Aus diesem Grund wird versucht, die Schwangerschaft zumindest bis zur 34. SSW aufzuhalten. Für die Entwicklung Frühgeborener kommt der postpartalen Versorgung maßgebliche Bedeutung zu. Aus diesem Grund sollte die Entbindung einer Risikoschwangeren möglichst in einem perinatalen Zentrum erfolgen.
    • Mehrlinge: Auf die Risiken bei Mehrlingsschwangerschaften wurde bereits hingewiesen. Erfolgt die Entbindung vaginal, so bestehen Risiken vor allem durch Nabelschnurvorfall oder drohender intrauteriner Asphyxie. Über diese Risiken ist im Vorfeld aufzuklären.

Aufklärung der Patientin
Bestimmte Komplikationen gehen mit einem erhöhten Risiko für das Kind bei einer vaginalen Geburt einher. Um die Risiken für das Kind möglichst gering zu halten, empfiehlt sich daher in bestimmten Fällen die Sectio, welche wiederum für die Mutter mit eigenen Risiken behaftet ist. Es gilt also eine Abwägung vorzunehmen zwischen den Risiken für das Kind bei vaginaler Geburt und denen für die Mutter bei der Sectio. Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung ist die Mutter in den Entscheidungsprozess bezüglich der Wahl der Entbindungsmethode mit einzubeziehen. Damit die Mutter ihr Selbstbestimmungsrecht ausüben kann, muss sie dann, wenn gewichtige Gründe für eine Schnittentbindung sprechen, vom Arzt über die für sie und das Kind jeweils drohenden Gefahren aufgeklärt werden, damit sie in die jeweilige Art der Entbindung einwilligen kann. Diese Aufklärung hat dabei so früh wie möglich zu erfolgen. So hat der BGH bereits 1993 ausgeführt: „Bestehen deutliche Anzeichen dafür, dass im weiteren Verlauf eines Entbindungsvorgangs eine Situation eintreten kann, in der eine normale vaginale Entbindung kaum noch in Frage kommt, sondern eine Schnittentbindung notwendig oder zumindest zu einer echten Alternative zu einer vaginalen Entbindung wird, dann muss der geburtsleitende Arzt die Mutter bereits zu einem Zeitpunkt über die unterschiedlichen Risiken der Entbindungsmethoden aufklären und ihre Entscheidung einholen, zu dem sie sich noch in einem Zustand befindet, in dem diese Problematik mit ihr besprochen werden kann“ (BGH 16.02.1993).
Lehnt die Schwangere hingegen nach ordnungsgemäßer Aufklärung die aus Sicht des Arztes angezeigte Sectio ab, so hat dieser entweder die gewünschte, wenn auch nicht indizierte, Entbindungsmethode vorzunehmen oder die Entbindung, sofern kein Notfall vorliegt, abzulehnen; die Vornahme einer Zwangssectio gegen den Willen der Schwangeren ist in jedem Fall unzulässig.
Aufzuklären ist die Schwangere auch darüber, wenn bestimmte Risiken die Überwachung der Schwangerschaft und Geburt in einer Geburtsklinik einer höheren Versorgungsstufe, etwa einem Perinatalzentrum Level 1, erfordern.
Grundsätzlich gilt: Bei einer nicht ordnungsgemäßen Aufklärung ist der Eingriff rechtswidrig und der Arzt haftet für den hierdurch verursachten Schaden.

Sonderfall „Wunschsectio“
Sofern eine Sectio allein auf Wunsch der Schwangeren erfolgen soll, ist der Grundsatz zu beachten, dass eine Aufklärung umso ausführlicher erfolgen muss, je weniger der Eingriff medizinisch indiziert ist. Insoweit ist umfassend über die natürliche Geburt und über die Sectio mit den jeweiligen Vor- und Nachteilen, Risiken und postoperativen Folgen für Mutter und Kind aufzuklären, wobei die Aufklärung mindestens einige Tage vor dem errechneten Geburtstermin zu erfolgen hat. Ferner ist gemäß § 630c III BGB über die voraussichtlichen Kosten der Wunschsectio schriftlich aufzuklären, da es sich mangels einer medizinischen Indikation nicht um eine notwendige und daher nicht um eine von der gesetzlichen Krankenkasse zu bezahlende ärztliche Leistung handelt.

Schmerzensgeld- und materielle Schadensersatzansprüche
Wegen der immensen Schadenshöhe bei Geburtsschäden ist der außergerichtliche Einigungsversuch mit den hinter den Ärzten und Krankenhäusern stehenden Haftpflichtversicherern in aller Regel aussichtslos, so dass ein Gerichtsverfahren meist unumgänglich ist. Hier ist zunächst durch einen vom Gericht bestellten Sachverständigen zu klären, ob ein Behandlungs- bzw. Aufklärungsfehler vorliegt und ursächlich für die eingetretenen Gesundheitsschäden geworden ist. Für diesen Nachweis trägt der Geschädigte auch nach Einführung des sogenannten Patientenrechtegesetzes 2013 die volle Beweislast, wobei ihm unter Umständen Beweiserleichterungen, zum Beispiel bei groben Behandlungsfehlern, zugute kommen können. Gelingen die Nachweise, so besteht Anspruch auf Schmerzensgeld um materiellen Schadensersatz.
Auch wenn die Schmerzensgeldbeträge hierzulande noch nicht US-amerikanische Ausmaße angenommen haben, so werden auch von den deutschen Gerichten bei geburtsbedingten Hirnschäden Schmerzensgelder bis zu 500.000,00 € zugesprochen (OLG Hamm 14.09.2009; OLG Stuttgart 09.09.2008). Aber auch bei einer Armplexusparese nach nicht fachgerecht behandelter Schulterdystokie werden Schmerzensgelder bis zu 50.000,00 € ausgeurteilt (OLG Düsseldorf 30.01.2003; OLG Köln 06.03.2002).
Die materielle Schadensersatzansprüche umfassen zum einen solche für den behindertenbedingten personellen Mehrbedarf. Ersatzpflichtig sind dabei nicht nur die Bruttokosten einer für die Pflege im eigenen Haushalt eingestellten Pflegekraft, sondern auch der Betreuungsaufwand naher Angehöriger, insbesondere der Eltern. So sind nach der Rechtsprechung bei verletzungsbedingter Pflegebedürftigkeit vom Schädiger die Pflegedienste auch dann angemessen abzugelten, wenn sie statt von fremden Pflegekräften von nahen Angehörigen unentgeltlich erbracht werden (BGH 08.06.1999). Der abzugeltende Ersatzbetrag soll sich dabei am Nettolohn einer professionellen Pflegekraft orientieren, wobei in der richterlichen Praxis die zugesprochenen Stundensätze weit auseinanderklaffen.
Ferner sind die Kosten für den behindertenbedingten sachlichen Mehrbedarf zu erstatten. Hierunter fallen u. a.  Mehrkosten für Kleidung, orthopädische Schuhe, einen Rollstuhl, den behindertengerechten Umbau des Kfz und die Anschaffung eines behindertengerechten Fahrzeugs. Selbst die Kosten für den behindertengerechten Umbau von Wohnraum (BGH 19.05.1981; OLG Hamm 07.10.2009), unter Umständen sogar für den Neubau eines behindertengerechten Hauses und für den Umzug dorthin (OLG München 30.01.2003), können vom Schädiger erstattungspflichtig sein.
Der Erwerbsschaden des geburtsgeschädigten Kindes ist ebenfalls erstattungspflichtig, wobei  eine Prognose hinsichtlich der beruflichen Entwicklung ohne den Schadensfall naturgemäß besonders schwierig ist; hier kann für die Prognose nur auf Umstände aus dem familiären und sozialen Umfeld abgestellt werden, wie beispielsweise der sozialen und beruflichen Stellung der Eltern oder der Entwicklung eines Geschwisterkindes.
Bereits die Aufzählung der einzelnen Schadenspositionen vermag die immense Schadenshöhe zu verdeutlichen. Der Deutsche Ärztetag hat deshalb aktuell im Mai diesen Jahres in einer Entschließung gefordert, das Haftungsrisiko „Geburtsschaden“ durch eine Staatshaftung abzusichern und einen Risikofonds für „schwere Geburtsschäden“ mit einer Schadenssumme oberhalb von 500.000,00 € einzurichten.

 

(Ende der Bearbeitung: 01.12.2014)