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Dr. Oexmann

Medizinrecht

Arzthaftung bei Blutvergiftung bzw. Sepsis

Veröffentlicht von Dr. Oexmann am 2006-04-09


Arzthaftung bei Blutvergiftung bzw. Sepsis (Musterschriftsatz zu: Septischer Schock, Multiorganversagen und Tod)
Dr. jur. Burkhard Oexmann, Rechtsanwalt in Lippetal
Oberlandesgericht Hamm -3. Zivilsenat - 59065 Hamm
07.04.2006
Unser Zeichen: X ./. X

Schriftsatz
In dem Rechtsstreit
X RAe Dr. Oexmann pp., Hamm
gegen
1. X
2. X
3. X
4. X
5. X
6. X
3 U 141/05
nehme ich zum Ergänzungsgutachten des Sachverständigen vom 21.03.2006 wie folgt Stellung:
01.
Richtigerweise kommt der Sachverständige unter Punkt 1a) des Ergänzungsgutachtens zu dem Ergebnis, daß am 31.03.2003 EKG und Rö.-Thorax als übliche Routinediagnostik indiziert gewesen wären. Als absolut nötig hält er zudem die Vornahme einer klinischen körperlichen Untersuchung und einer Labordiagnostik (Blutbild, CRP, Natrium, Kalium, Kreatinin, Quick). Das bedeutet für den vorliegenden Fall, daß das Unterlassen dieser Untersuchungen bzw. der Labordiagnostik nicht nur einen einfachen Befunderhebungsfehler, sondern sogar einen groben Behandlungsfehler in der Form eines Befunderhebungsfehlers darstellt, so daß zu Lasten der Beklagten zu 2. und 3. eine Beweislastumkehr angenommen werden muß.
02.
Bezüglich des weiteren Ergänzungsgutachtens rüge ich nach wie vor die unzureichende fachliche Qualifikation des Sachverständigen. Zum einen bestehen erhebliche Widersprüche zwischen dem Gutachten der ersten Instanz, den Aussagen des Sachverständigen in den mündlichen Verhandlungen und dem Ergänzungsgutachten. Zum anderen bestehen erhebliche Bedenken an der fachlichen Qualifikation auf dem Gebiet der Sepsis:
03.
Unter Punkt 1 a) des Beweisbeschlusses hat der Sachverständige, wie bereits dargestellt, ausgeführt, am 31.03.2003 wären EKG und Röntgen-Thorax als übliche Routinediagnostik indiziert gewesen. In seinem Gutachten vom 29.11.2004 (Bl. 296 d. GA) hat er dagegen ausdrücklich festgestellt, daß eine EKG-Untersuchung seines Erachtens nach nicht unbedingt indiziert gewesen sei, da es sich offensichtlich um eine Sinustachykardie gehandelt habe, ein Vorhofflimmern hätte man dagegen wohl auskultatorisch erkannt. Weiterhin hat er im Gutachten vom 29.11.2004 ausgeführt, daß auch eine Röntgen-Thorax-Untersuchung nicht unbedingt notfallmäßig notwendig gewesen sei, da die Lungenauskultation unauffällig gewesen sei. Im Ergänzungsgutachten hält er diese Untersuchung dagegen wieder für indiziert. Insofern liegen erhebliche Widersprüche in den medizinischen Bewertungen des Geschehens des Sachverständigen vor. Welche Angaben nun verbindlich sein sollen, kann diesem Vortrag nicht entnommen werden.
04.
Widersprüche finden sich weiterhin in den Angaben des Sachverständigen unter Punkt 1 b) bezüglich der retrospektiven Einschätzung der Laborergebnisse. So nimmt der Sachverständigen für den Abend des 31.03.2003 Werte von 8.000-12.000 k/ml, prospektiv Zahlen bis ca. 28.000 an. In der mündlichen Verhandlung vom 11.04.2005 (Bl. 384 d. GA) hat er dagegen ausgeführt, daß der Kläger wohl eine Leukozytose mit Werten zwischen 8.000 und 28.000 gehabt hätte. Widersprüche finden sich zum einen darin, daß der Sachverständige nunmehr seine Angaben durch die Zusätze retrospektiv und prospektiv erheblich einschränkt. Mit diesen Angaben gibt er zu verstehen, daß am Abend des 31.03.2003 wohl Werte zwischen 8.000 und 12.000 vorgelegen hätten, in der weiteren Entwicklung dann auch wohl bis 28.000. In der mündlichen Verhandlung hat er diese Einschränkungen nicht vorgenommen, sondern pauschal Werte zwischen 8.000 und 28.000 angenommen, was insbesondere für den Zeitpunkt der Untersuchung am Abend des 31.03.2003 erheblich ist. Insbesondere im Falle einer Beweislastumkehr kann dieser Punkt von immenser Wichtigkeit sein. Ein weiterer Widerspruch ist darin begründet, daß der Sachverständige in der mündlichen Verhandlung angeführt hat, der Ehemann der Klägerin habe am 31.03.2003 wohl eine Leukozytose gehabt. Wenn er aber nunmehr angibt, es hätten wahrscheinlich lediglich Werte zwischen 8.000 und 12.000 vorgelegen, kann angesichts dieser Werte wohl noch nicht von einer Leukozytose gesprochen werden, da der Normbereich bei Erwachsenen zwischen 4.000 und 11.000 liegt. Anliegend überreiche ich in Fotokopie
/ Müller/Müller, Laborwerte verständlich gemacht, Stuttgart 2002, 29.
Diesbezüglich muß besonders Wert auf exakte Angaben gelegt werden, , da die Leukozytose nach der Definition durch die Fachgesellschaften ein Anzeichen für das Vorliegen einer SIRS ist, wie ich bereits erstinstanzlich umfänglich dargelegt habe. Die wankelmütigen Angaben des Sachverständigen sind dagegen in keiner Weise geeignet, eine klare Aussage treffen zu können.
05.
Verwirrend sind die Angaben auch insofern, als daß der Sachverständige sogar ausdrücklich feststellt, daß am Abend des 31.03.2003 (.) eine Leukozytenzahl von 8.000 – 12.000 am wahrscheinlichsten gewesen wäre. In Klammern setzt er dann dahinter, daß zum Zeitpunkt 31.03.2003 abends auch Zahlen bis ca. 28.000 möglich gewesen wären. Daraus ergibt sich besonders deutlich, daß er für ein und dieselbe Zeitangabe völlig unterschiedliche Aussagen trifft. Wenn er von einer Leukozytose für den Abend des 31.03.2003 spricht, können keine Werte unter 11.000 vorgelegen haben.
06.
Nicht nachzuvollziehen ist zudem, daß der Sachverständige unter Punkt 1b) ausdrücklich feststellt, daß die Schätzung der Werte lediglich unter der Maßgabe erfolgt sei, daß die Inspektion der Beinwunde zu diesem Zeitpunkt einen noch unauffälligen Befund ergeben hatte. Im Umkehrschluß bedeutet dies, wäre die Wunde auffällig gewesen, hätten er die Werte erheblich schlechter einschätzen müssen. Diese Feststellung ist insofern nicht haltbar, als daß er in seinem Gutachten vom 29.11.2004 (Bl. 300 d. GA) ausgeführt hatte, daß im Fall der Sepsis eine lokale Wundentzündung nicht notwendigerweise besonders auffallen müsse, gelegentlich sogar komplett fehle. Nach seiner damaligen Ansicht war es deshalb nicht so entscheidend, zu welchem Zeitpunkt und vor allem wie ausgeprägt sich der Lokalbefund der linken Unterschenkelwunde dargestellt hatte. Wenn er aber feststellt, daß bereits eine Sepsis vorliegen kann, obwohl der potentielle Focus äußerlich unauffällig ist, resultiert daraus zwangsläufig die Schlußfolgerung, daß die Blutwerte eines septischen Patienten höchst pathologisch, weil septisch, sein können, obwohl die Wunde unauffällig ist. Der Sachverständige widerspricht sich damit selbst.
07.
Die Feststellung des Sachverständigen, daß es grundsätzlich möglich ist, daß ein Patient eine Sepsis hat, obwohl die ursächliche Wunde unauffällig ist, ist richtig. Ein septisches Geschehen kann sich unterhalb der Wunde, d.h. im Körper abspielen und muß sich nicht notwendigerweise auch anhand der Wunde zeigen. Es reicht aus, wenn die Wunde als Eintrittspforte der Bakterien fungiert und sich das weitere Geschehen im Körper selber abspielt. Wenn aber eine Sepsis trotz unauffälliger Beinwunde vorliegen kann, darf daraus aber doch noch längst nicht der Schluß gezogen werden, daß alleine die Unauffälligkeit der Beinwunde die Diagnose einer Sepsis ausschließt. Gerade aus diesem Grund kommt es entscheidend auf die weiteren Symptome (Fieber, Tachykardie, Leukozytose, Entzündungsparameter) an. Um Ärzten überhaupt Anhaltspunkte geben zu können, ein septisches Geschehen festzustellen, wurden gerade die Definitionen der Fachgesellschaften erschaffen. Gerade wenn neben einem Focus als mögliche „Eintrittspforte“ von Bakterien, auch wenn dieser unauffällig ist, entsprechende Symptome vorhanden sind, welche die SIRS bzw. Sepsis-Kriterien erfüllen, muß ein klinisch tätiger Arzt in einer Notaufnahme an die Möglichkeit eines septischen Geschehens denken. Jedenfalls kann man davon ausgehen, daß es seine Pflicht ist, den Patienten zu der Ursache der Wunde und dem zeitlichen Zusammenhang zwischen Wunde und Erkrankung zu befragen.
08.
Weiterhin stellt der Sachverständige Mutmaßungen und Spekulationen an, die seinen Pflichten als Sachverständigem widersprechen. Unter Punkt 1c) des Beweisbeschlusses spekuliert der Sachverständige, von welcher Diagnose die Beklagte zu 2. möglicherweise am Abend des 31.03.2003 ausgegangen ist. Er nimmt an, vermutlich habe diese eine Enteritis diagnostiziert, differentialdiagnostisch wäre dann wohl eine bakterielle Erkrankung abzuklären gewesen. Ganz davon abgesehen, daß diese Mutmaßungen des Sachverständigen ein Vorwegnahme der Beweisaufnahme bedeuten, ihm in keiner Weise zustehen und an seiner Neutralitätspflicht erheblich zweifeln lassen, ergibt sich nicht einmal aus dem Beweisbeschluß eine entsprechende Fragestellung. Damit geht der Sachverständige bei der Beantwortung der Frage auch noch über den für ihn verbindlichen Beweisbeschluß hinaus.
09.
Auffallend ist zudem, daß der Sachverständige diese Mutmaßungen auch noch auf unvollständige medizinische Tatsachen stützt. Seine Vermutung, es sei eine Enteritis diagnostiziert worden, stützt er auf die Befundkonstellation Fieber (40° C, Bl. 69 a d. GA), pathologische Entzündungswerte und Durchfall. Dabei läßt er allerdings weitere wesentliche Befunde außer Acht: die Tachykardie und den Focus am Bein des Klägers, der trotz seiner Unauffälligkeit nach den eigenen Angaben des Sachverständigen in der ersten Instanz beachtlich sein mußte. Auch auf die von ihm erstinstanzliche Feststellung, der Allgemeinzustand des Ehemanns der Klägerin zu 1. sei sehr schlecht gewesen (Bl. 385 d. GA) und es habe sich nicht um einen Bagatellfall gehandelt (Bl. 384 d. GA), läßt es völlig unberücksichtig.
10.
Aber selbst wenn man davon ausginge, der Ehemann der Klägerin zu 1. wäre stationär aufgenommen worden, so ist in keiner Weise logisch nachvollziehbar, warum dann die Diagnose der Enteritis gestellt worden wäre. Denn nicht einmal aus dem ärztlichen Bericht der Beklagten zu 2. vom 07.04.2003 (Bl. 69a d. GA) ist zu entnehmen, daß diese eine gleichlautende Diagnose bei der Vorstellung in der Notaufnahme gestellt hat. Warum aber die Beklagte zu 2. diese Diagnose nicht gestellt hat, bei der stationären Aufnahme diese Diagnose dann allerdings gestellt worden wäre, erklärt sich nicht.
11.
Hinzu kommt, daß die vom Sachverständigen vermutete Diagnosestellung der viralen Enteritis noch aus einem anderen Grund völlig abwegig ist. Richtig ist, daß Fieber, Durchfall und Entzündungswerte die Diagnose einer Enteritis stützen könnten. Gegen die tatsächliche Diagnose einer viralen Enteritis spricht aber zum einen die Höhe der Entzündungswerte. Ein CRP mit 10-18 mg/dl bei einem Normwert von < 0,5 mg/dl stellt einen massiv erhöhten Wert dar. Auch das Vorliegen einer Leukozytose mit Werten bis 28.000 ist bedenklich. Derartig erhöhte Entzündungswerte sind absolut untypisch für einen viralen Infekt, sondern kommen in der Regel nur bei bakteriellen Infektionen vor (Müller/Müller, a.a.O., 29). Das bedeutet, wenn die Laborwerte am Abend des 31.03.2003 untersucht worden wären, und sich die vom Sachverständigen vorgegebenen Entzündungsparameter im Labor gezeigt hätten, hätte angesichts der auffälligen Höhe der Werte kein viraler Infekt angenommen werden können, sondern es hätte zwangsläufig an eine bakterielle Infektion gedacht werden müssen. Das bedeutet aber, daß bereits an diesem Abend dem Ehemann der Klägerin ein Antibiotikum verabreicht worden wäre, durch das die Heilungschancen des Klägers erheblich verbessert worden wären.
12.
Zwei weitere Punkte sprechen gegen die Diagnose einer Enteritis: In dem Bericht der Beklagten zu 2. vom 07.04.2003 ist vermerkt, daß das Abdomen weich war und keine tastbaren Resistenzen vorlagen. Diese Befunde sprechen eindeutig gegen das Vorliegen einer Enteritis. Noch entscheidender ist jedoch, daß der Sachverständige angegeben hat, daß auch der Nierenwert, Kreatinin, erhöht gewesen wäre. Dazu ist auszuführen, daß ein merklicher Anstieg der Kreatininwerte im Blut erst dann zu erwarten ist, wenn die Filtrationsfähigkeit der Nieren um mehr als 50 % reduziert ist. Das bedeutet, daß bei dem Vorliegen erhöhter Kreatininwerte zwangsläufig eine Niereninsuffizienz vorliegt (Müller/Müller, a.a.O., 103). Gerade das Vorliegen einer Niereninsuffizienz, als Zeichen eines Organversagens, spricht gegen eine Enteritis, da diese in keinem kausalen Zusammenhang stehen. Gerade das Vorliegen einer Niereninsuffizienz hätte die behandelnde Ärzte aufgrund des Organversagens an eine Sepsis denken lassen müssen. Davon mal abgesehen liegt auch bei Diarrhö bereits ein Organversagen des Darms vor. Diese Punkte verkennt der Sachverständige vollständige.
13.
Hinzu kommt, daß der Sachverständige die logische Konsequenz seiner Angaben zu den erhöhten Kreatininwerten in seinem Gutachten nicht berücksichtigt hat. Wenn ein Kreatininwert erhöht ist, so daß nur noch von einer 50%-igen Funktionsfähigkeit der Nieren auszugehen ist, hätten hier zwangsläufig weitere Maßnahmen erfolgen müssen. So hätte der Ehemann der Klägerin zwingend stationär aufgenommen werden müssen. Weiterhin wäre eine unverzügliche Volumensubstitution unerläßlich gewesen. Selbst einem medizinischen Laien drängen sich diese erforderlichen Handlungen auf. Werden diese Maßnahmen jedoch unterlassen, obwohl sie zwingend medizinisch indiziert sind, stellt dies nicht nur einen Behandlungsfehler, sondern auch noch eine groben Behandlungsfehler dar, da eine Volumensubstitution bei Nierenversagen zum absoluten ärztlichen Standard, insbesondere bei einem klinisch tätigen Arzt in der Notaufnahme gehört. Aus objektiver Sicht ist es keineswegs verständlich, wenn angesichts einer Niereninsuffizienz keine Volumensubstitution erfolgt.
Beweis: Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens.
14.
Auch die Ausführungen des Sachverständigen bezüglich der Antibiotikatherapie entsprechen in decken sich nicht mit dem anerkannten medizinischen Standard. Festzuhalten ist zunächst, wenn Bakterien im Körper des Patienten nachgewiesen werden sollen, geschieht dies über die Untersuchung von Blut, Stuhl und/oder Urin. Wenn eine schnelle Abklärung erfolgen muß, wird grundsätzlich das Blut auf Bakterien untersucht. Die Anzüchtung einer Bakterienkultur, welche letztlich den eigentlichen Erreger spezifizieren kann, dauert ca. 2-3 Tage. Das bedeutet, daß vor diesem Zeitpunkt logischerweise keine verläßliche Aussage über das Vorliegen einer bakteriellen Infektion und den eigentlichen Erreger getroffen werden kann. Selbst wenn aber die Anzüchtung einer Bakterienkultur vorgenommen wird, gelingt der tatsächliche, erfolgreiche Erregernachweis nur in 10-15 % der Fälle. Alleine aufgrund dieses Umstandes wird in der Praxis jedes Krankenhauses bei dem Verdacht auf das Vorliegen einer bakteriellen Infektion prophylaktisch Antibiotikum verabreicht. Dieses Vorgehen entspricht dem üblichen klinischen Standard selbst jedes mittelgroßen Krankenhauses in Deutschland. Mit seiner Behauptung, mit Antibiotika sollte nur mit Diagnose oder Verdachtsdiagnose nach Abnahme einer Kultur behandelt werden, widerspricht der Sachverständige eindeutig dem medizinischen Standard. Würde eine antibiotische Therapie bei einer bakteriellen Infektion erst ca. 3 Tage nach dem Anzüchten einer Blutkultur angefangen werden, würde in einer Vielzahl der Fälle eine explosionsartige Ausbreitung der Bakterien im Körper stattgefunden haben, die nach dieser Zeit mit Medikamenten nicht mehr aufzuhalten wäre und der Tod somit unvermeidbar wäre. Vielmehr werden prophylaktisch Antibiotika verabreicht, die einen großen und typischen Kreis der Erreger treffen.
Beweis: Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens.
Gestützt werden diese Ausführungen durch den in Fotokopie anliegenden Auszug aus
/ Marre/Mertens/Trautmann/Vanek, Klinische Infektiologie, München u.a. 2000, 868.
Dort heißt es, daß bei der Sepsis das primäre Therapieziel in der Elimination oder zumindest Eingrenzung des Infektionsherdes durch chirurgische Sanierung und antimikrobielle Therapie besteht. Meistens wird die antibiotische Therapie ohne Kenntnis des Erregers als primär kalkulierte Antibiotikatherapie durchgeführt, die sich an klinischen Gesichtspunkten, erregerspektrum und Erregerempfindlichkeit sowie der Gesamtsituation des Patienten orientiert. In der Regel handelt es sich um eine parenterale Kombinationstherapie aus einem ß-Lactam-Antibiotikum und einem Aminoglycosid, wobei aber unbedingt lokale Hospitalkeime mit ihrem speziellen Resistenzverhalten berücksichtigt werden sollten. ß-Lactamanase-Inhibitoren als Kombinationspartner von Breitbandpenicillinen und Chinolone erlangen in letzter Zeit eine zunehmende Bedeutung in der Basistherapie der Sepsis mit MOV. Eine gezielte Antibiotikatherapie sollte so schnell wie möglich einsetzen.
15.
Außerdem mache ich auf einen weiteren Widerspruch in den Aussagen des Sachverständigen aufmerksam. Im Ergänzungsgutachten hat der Sachverständige, wie dargestellt, behauptet, eine Antibiotikagabe erfolge nicht ohne Diagnose oder Verdachtsdiagnose und nach der Abnahme von Kulturen. In der mündlichen Verhandlung vom 11.04.2005 (Bl. 385 f. d. GA) hat er dagegen zu erkennen gegeben, daß man trotz des Nichtvorliegens der Diagnose antibiotisch hätte vorgehen müssen. Damit sind seine diesbezüglichen Angaben widerlegt und somit nicht verwertbar.
16.
Zusätzlich weise ich daraufhin, daß die Ausführungen des Sachverständigen zur Antibiotikatherapie auch deshalb unberücksichtig bleiben müssen, da er die Frage der Erforderlichkeit einer Antibiotikatherapie erneut unter Zugrundelegung der vermuteten Diagnose der Enteritis beantwortet hat. Diese stellte aber, wie bereits ausgeführt, eine reine Mutmaßung an und basierte auf der Berücksichtigung unvollständiger medizinischer Tatsachen.
17.
Völlig unverständlich ist auch die Darstellung des Sachverständigen, eine nicht erfolgte stationäre Aufnahme bei der o.g. Befundkonstellation wäre fehlerhaft gewesen, da die Chance immer eingeräumt werden müsse, eine plötzliche Verschlechterung des diagnostizierten Krankheitsbildes zu erkennen oder aufgrund neuer Symptome – im vorliegenden Fall der Beinwunde – eine Verdachtsdiagnose falsifizieren zu können. Sicherlich war hier, wie bereits aufgeführt, aufgrund der umfangreichen und auffälligen Symptomatik, insbesondere unter Berücksichtigung der Laborwerte, eine stationäre Aufnahme zwingend indiziert. Der Sachverständige verdreht bei dieser Fragestellung jedoch die medizinischen Tatsachen. Wenn er die Möglichkeit der Falsifizierung der ursprünglichen Verdachtsdiagnose durch das Auftreten neuer Symptome in Betracht zieht und in diesem Zusammenhang die Beinwunde des Ehemanns der Klägerin als Beispiel anführt, legt er damit dem vorliegenden Geschehen einen völlig falschen Sachverhalt zugrunde. Aus seiner Darstellung könnte man annehmen, daß aufgrund der am 31.03.2003 vorliegenden Symptome lediglich eine Enteritis zu diagnostizieren gewesen wäre, nach einer stationären Aufnahme aber ein neues Symptom, die Beinwunde, aufgefallen wäre, aufgrund derer eine Falsifizierung der Verdachtsdiagnose Enteritis vorzunehmen gewesen wäre. Ich weise ausdrücklich daraufhin, daß die Beinwunde unstreitig kein neues Symptom darstellte. Wie sich aus der Anhörung der Beklagten zu 2. ergeben hat, hatte diese bereits in der Notaufnahme die Beinwunde gesehen und begutachtet. Das heißt, die Wunde war bereits am Abend des 31.03.2003 bekannt und wäre nicht erst im Rahmen einer stationären Aufnahme neu entdeckt worden. Dieser Aspekt ist demnach nicht maßgeblich-18. Für den vorliegenden Fall bedeutet dies: wenn der Sachverständige ausführt, bei einer stationären Aufnahme wäre angesichts des „neuen Symptoms der Beinwunde“ die ursprüngliche Verdachtsdiagnose der Enteritis falsifiziert worden, heißt dies doch im Umkehrschluß, daß die von ihm vermutete Diagnose der Enteritis mit dem Entdecken der Beinwunde nicht mehr hätte aufrechterhalten werden können. Da aber die Beinwunde bereits am 31.03.2003 bekannt gewesen ist, hätte logischerweise unter Zugrundelegung der Ausführungen des Sachverständigen, zu diesem Zeitpunkt niemals die Diagnose der Enteritis gestellt werden dürfen, sondern gleich eine völlig andere Diagnose gestellt werden müssen. Damit widerspricht der Sachverständige aber erneut seinen zuvor getätigten Ausführungen. Im übrigen verhält er sich auch in keiner Weise darüber, welche Diagnose nach einer möglichen Falsifizierung denn zu stellen gewesen wäre.
19.
Wenn der Sachverständige ausführt, seines Erachtens nach sei eine nicht erfolgte stationäre Aufnahme allerdings nicht völlig unverständlich gewesen, da sicherlich in einigen deutschen Krankenhäusern die Entscheidung gefallen wäre, einen Patienten mit fieberhafter Enteritis und eindeutig nachgewiesenen laborchemischen Entzündungszeichen ambulant hausärztlich behandeln zu lassen, weise ich erneut daraufhin, daß auch diese Ausführungen nicht berücksichtigt werden dürfen, da es sich bei diesen erneut um Spekulationen handelt. Wenn überhaupt kann der Sachverständige das übliche Vorgehen bei einem derartigen Geschehen in „seiner“ Klinik zugrundelegen, nicht jedoch das in anderen Kliniken, da ihm insofern überhaupt keine Erfahrungswerte bekannt sind. Weiterhin hat der Sachverständige die Erforderlichkeit der stationären Aufnahme erneut unter dem Aspekt einer diagnostizierten Enteritis beurteilt, die schon für sich gesehen eine reine Mutmaßung ist.
20.
Zudem verkennt der Sachverständige zwei wesentliche Aspekte: Zum einen wäre eine stationäre Aufnahme nach seinen eigenen Angaben medizinisch zwingend erforderlich gewesen, da bereits eine Niereninsuffizienz vorgelegen hatte. Insofern verweise ich auf meine obigen Ausführungen. Zum anderen übersieht er, daß der Ehemann der Klägerin gerade nicht in die ambulante hausärztliche Behandlung entlassen worden ist. Dem Ehemann der Klägerin wurde nämlich nicht der Hinweis erteilt, sich am nächsten Tag zur Kontrolle bei seinem Hausarzt vorzustellen, wobei dieser Hinweis aber im Zuge der therapeutischen Aufklärungspflicht der Beklagten zu 2. hätte erfolgen müssen. Vielmehr wurde er ohne weitere Hinweise nach Hause entlassen und die Klägerin zu 1., seine Ehefrau, mußte am nächsten Tag selber den Hausarzt anrufen, damit dieser einen Hausbesuch und damit eine Untersuchung vornehmen konnte. Außerdem übersieht der Sachverständige, daß sich der Ehemann der Klägerin zu 1. am Abend des 31.03.2003 in der Notaufnahme der Beklagten zu 3. vorgestellt hatte. Nach der Entlassung durch die Beklagte zu 2. war damit keine adäquate Überwachung des Ehemanns der Klägerin zu 1. durch einen Hausarzt gewährleistet, so daß eine potentielle Verschlechterung, welche eine Falsifizierung der Verdachtsdiagnose erfordert hätte, niemals hätte erfolgen können. Die Klägerin zu 1., als medizinischer Laie, hätte eine medizinisch entscheidende Veränderung des Zustandes ihres Ehemanns wohl kaum verläßlich feststellen können.
21.
Aufgrund meiner obigen Ausführungen darf auch der Punkt, daß der Sachverständige die nicht erfolgte stationären Aufnahme für nicht völlig unverständlich gehalten hat, der Beurteilung des Sachverhalts nicht zugrunde gelegt werden. Zum einen ist die Bezeichnung „nicht völlig unverständlich“ keine präzise Aussage. Hier scheint sich der Sachverständige selber nicht festlegen zu wollen. Entweder ist das Unterlassen der Aufnahme als verständlich oder unverständlich zu bewerten. Eine klare und eindeutige Wertung vorzunehmen ist die Pflicht des Sachverständigen. Dieser ist er hier nicht nachgekommen. Außerdem bewertet er, wie bereits kurz ausgeführt, das Unterlassen der stationären Aufnahmen wiederum nur anhand der gemutmaßten Verdachtsdiagnose der Enteritis. Wie aber bereits dargelegt, wäre ein Beurteilung lediglich anhand der stattgehabten Symptome erforderlich gewesen. Hätte er diesen Aspekt beachtet, hätte diese Würdigung auch unter Beachtung des Vorliegens des erhöhten Kreatinins, der eindeutigen Entzündungsparameter, welche für ein bakterielles Geschehen sprachen, des schlechten Allgemeinzustands, der Niereninsuffizienz, und des Focus am Bein vornehmen müssen. Mit dem Berufen auf die Diagnose der Enteritis umgeht der Sachverständige dagegen die tatsächlichen Problemstellungen in Bezug auf das septische Geschehen. Das spricht eindeutig gegen die fachliche Qualifikation auf dem Gebiet der Sepsis.
22.
Bezüglich des Punktes 1 d) ist zunächst festzuhalten, daß der Sachverständige diese Frage des Beweisbeschlusses gar nicht beantwortet. Weder führt er aus, woraus und mit welcher Wahrscheinlichkeit sich ergibt, daß am Morgen des 01.04.2003 etwas aufgefallen wäre, was Anlaß dazu gegeben hätte, etwas Antibiotisches zu verabreichen, noch nimmt er Stellung zu der Frage, wie die Nichtreaktion auf das Unterlassen der Antibiotikagabe am Morgen des 01.04.2003 zu beurteilen gewesen wäre. Vielmehr wiederholt der Sachverständige lediglich den Sachverhalt, ohne eine medizinischen Bewertung dieses Geschehens vorzunehmen. Zudem ergeben die Angaben des Sachverständigen keinen Sinn. Im Gutachten in der ersten Instanz hatte er angegeben, daß seines Erachtens nach am Morgen des 01.04.2003 etwas aufgefallen wäre, was Anlaß zur Gabe von Antibiotika gegeben hätte. Nunmehr führt er aus, der Hausarzt Dr. Hussein, der den Ehemann der Klägerin am Morgen des 01.04.2003 untersucht habe, hätte keinen auffälligen Befund am Bein feststellen können, was sich mit den Angaben der Klägerin zu 1. decke. An welcher Aussage möchte der Sachverständige denn nun festhalten?
23.
Zudem verstrickt sich der Sachverständige in weitere Widersprüche. Im Anfangssatz teilt er mit, daß die Verdachtsdiagnose „Enteritis“ am 01.04.2003 aufgrund des angestiegenen Kreatininwertes, des Fiebers und der infizierten Wunde falsifiziert worden wäre. Diesbezüglich weise ich daraufhin, daß diese Befunde in dieser Form aber bereits am Abend des 31.03.2003 vorgelegen hatten, so daß sie nicht als Parameter für eine möglicherweise erfolgte Falsifizierung geeignet waren. Dies bestätigt schließlich erneut meine These, daß bereits am Abend zuvor niemals die Diagnose der Enteritis gestellt worden wäre.
24.
Weiterhin verliert sich der Sachverständige in Mutmaßungen über einen potentiellen Verlauf, wäre der Ehemann der Klägerin stationär aufgenommen worden. Diesen Umstand vorausgesetzt, vermutet der Sachverständige, daß dem Pflegepersonal oder den Ärzten im Laufe des Tages die hochpathologische Entwicklung aufgefallen wäre, so daß eine chirurgische Versorgung und Antibiose eingeleitet worden wären. Zum einen unterstellt der Sachverständige hier ein Geschehen, welches so nicht abgelaufen ist und welches lediglich auf Hypothesen aufbaut. Derartige Äußerungen stehen einem Sachverständigen aber nicht zu. Zum anderen enthält der Beweisbeschluß auch keine dahingehende Frage, zu diesem Punkt Stellung zu nehmen. Vielmehr scheint der Sachverständige die Beklagten mit aller Macht in Schutz nehmen zu wollen nach der Theorie „Cornix cornici numquam oculos effodit“ (Eine Krähe hackt der anderen kein Auge aus). Anders können die permanenten Widersprüche und die für die Beklagten positiven Mutmaßungen nicht erklärt werden. Daraus ergeben sich aber erhebliche Bedenken an der Neutralitätspflicht des Sachverständigen.
25.
Hinsichtlich der Ausführungen des Sachverständigen zu den Beklagten zu 4. und 5. ist zunächst festzuhalten, daß er sich bei der Beantwortung des Punktes 2 a) nicht mit meinen Vorhaltungen im Schriftsatz vom 15.09.2005, S. 14 auseinandergesetzt hat, wie vom Gericht angeordnet. Dort hatte ich ausdrücklich darauf hingewiesen, daß auf dem Aufnahmebogen bereits ausdrücklich der Verdacht auf eine „Sepsis bei Erysipel am linken Unterschenkel“ dokumentiert worden ist. Mit derselben Schrift ist weiter vermerkt worden unter dem Punkt „Vorgeschichte“: „.nach Sturz mit Wunde, großflächige Wunde mit Schorfbildung -> eitrige Sekretion“ und unter dem Punkt „Röntgen, Fremdaufnahmen“ „.-> Wundabstrich linker Unterschenkel“. Damit war bereits bei der Aufnahme die richtige Diagnose gestellt worden. Diese wurde dann nachträglich gestrichen und in einer anderen Handschrift überschrieben, sowie durch weitere Angaben ergänzt. Zu diesem Punkt der anfänglich richtigen Diagnosestellung hat der Sachverständige in keiner Weise Stellung genommen, sondern hat die nachträglich eingefügte falsche Diagnose des Streptokokkeninfekts mit zusätzlicher Superinfektion als Diagnose fest vorausgesetzt. Außerdem hat er bei dieser Diagnose unrichtigerweise den Zusatz „fieberhaft“ vorangestellt, der sich so nicht aus dem Aufnahmebogen ergibt.
26.
Weiterhin weise ich daraufhin, daß der Sacherverständige auch bei dieser Beantwortung der Beweisfrage den falschen medizinischen Tatsachenvortrag zugrund legt, sowie unzutreffende Vermutungen anstellt: Als Befundkonstellation am Nachmittag des 01.04.2003 um 16.10 Uhr hat er als gegeben angesehen: Fieber, infizierte Beinwunde mit Lymphödem, hohe Entzündungswerte im Labor, Niereninsuffizienz im Stadium der kompensierten Retention, Durchfall, Konjunktivitis. Dem Aufnahmebogen lassen sich dagegen lediglich folgende Befunde entnehmen: Fieber seit Sonntag, Konjunktivitis, Beinwunde. Bezüglich der Beinwunde hat er weder berücksichtigt, daß es sich um 2 Wunden handelte, wovon die eine proximale ca. 5x4 cm, teils eitrig belegt und die oberflächliche Hautschicht ablösbar war, die distale Wunde dagegen 2,5 x 1 cm groß, mit Schorf belegt war. Zudem fand sich ein oberflächliches großflächiges, abgrenzbares, punktförmiges Exanthem. Ebenso lag ein Ödem des Unterschenkels (!) vor. Ein Hinweis auf Durchfall ergibt sich aus dem Aufnahmebogen nicht. Unberücksichtig geblieben sind weiterhin die eingerissenen, trockenen Mundwinkel und die Schluckbeschwerden.
27.
Fehl geht der Sachverständige in der Annahme, daß bereits am Nachmittag des 01.04.2003 bei der Aufnahme hohe Entzündungswerte sowie eine Niereninsuffizienz aufgrund der Laboruntersuchung abgesichert waren. Das Labor erfolgte erst um 19.23 Uhr.
28.
Insbesondere rüge ich ausdrücklich, daß sich der Sachverständige entgegen den Vorgaben des Beweisbeschlusses in keiner Weise mit meinen Ausführungen zum Nierenversagen und der unterlassenen engmaschigen Kontrolle der Blutwerte im Schriftsatz vom 15.09.2005, S. 11, auseinandergesetzt hat bzw. diese nicht in seine Überlegungen aufgenommen hat. Er hat diese Ausführungen schlichtweg damit abgetan, die gestörte Nierenfunktion hätte ein Warnsignal sein können, sei aber als Folge einer Exsikkose, vielleicht aufgepfropft auf eine bevorstehende chronische Niereninsuffizienz, interpretiert worden. Diese Ausführungen können nicht als fundierte Grundlage eines Sachverständigengutachtens gewertet werden. Der Sachverständige verliert sich wiederholt in Mutmaßungen. Es ergeben sich aus den Akten keinerlei Hinweise, daß die „Funktionsstörung“ als Folge einer Exsikkose interpretiert worden ist. Noch gravierender ist es, daß der Sachverständige darüber spekuliert, diese Interpretation sei vielleicht durch eine bevorstehende chronische Niereninsuffizienz aufgepfropft worden. Woher nimmt der Sachverständige bitte Anhaltspunkte für diese Vermutung? Weder litt der Ehemann der Klägerin in der Zeit vor dem Unfall unter einer chronischen Niereninsuffizienz noch ergeben sich diesbezügliche Anhaltspunkte aus den Akten. Diese Ausführungen des Sachverständigen basieren erneut nur auf Vermutungen und Spekulationen, die jeglichen Anforderungen an ein medizinisches Sachverständigengutachten widersprechen und die Glaubwürdigkeit des Gutachtens erschüttern.
29.
Weiterhin widerspricht sich der Sachverständige, wenn er hinsichtlich des gleichen medizinischen Geschehens zunächst von einer Niereninsuffizienz im Stadium einer kompensierten Retention spricht und schließlich ein prärenales Nierenversagen annimmt. Zwischen diesen beiden medizinischen Befunden bestehen erhebliche Unterschiede, welche nicht nur eine unterschiedliche Überwachung, sondern auch eine unterschiedliche Therapie erfordern. Letztlich ist aber weder angesichts einer Niereninsuffizienz noch eines Nierenversagens überhaupt eine adäquate Therapie und Kontrolle der Werte eingeleitet worden. Diesbezüglich hat der Sachverständige keine Ausführungen gemacht.
30.
Der Sachverständige hat zudem festgestellt, die Annahme eines prärenalen Nierenversagens sei kein Fehler gewesen. Diese Aussage kann so nicht hingenommen werden. Selbst wenn die behandelnden Ärzte ein prärenales Nierenversagen angenommen hätten, was auf Spekulationen basiert, hätte diese Diagnose sie nicht dahingehend entlasten können, dieses Versagen nur auf eine Exzikose und nicht auf eine Sepsis zurückführen zu können. Das prärenale Nierenversagen ist gekennzeichnet durch eine Verminderung der Nierendurchblutung. Diese kann u.a. durch Blut- und Flüssigkeitsverluste auftreten (worauf sich der Sachverständige auch mit dem Hinweis auf die Exzikkose bezieht). Allerdings verkennt der Sachverständige, daß auch die Änderung des Gefäßwiderstands, ausgelöst durch eine Sepsis, ein prärenales Nierenversagen hervorrufen kann. Anliegend überreiche ich in Fotokopie einen Auszug aus der Hauptvorlesung für Innere Medizi

  • Priv.-Doz. Dr. Claude Braun, Das akute Nierenversagen,

  • www. kli-ma.de/modules/mydownloads/visit.php?lid=138, Universitätsklinikum Mannheim, 24.06.2005

Das bedeutet, daß die behandelnden Ärzte, hätten sie denn ein prärenales Nierenversagen auf eine Exzikkose zurückgeführt, z.B. auch das Vorliegen einer Sepsis in die engere Betrachtung hätten ziehen müssen. Das prärenale Nierenversagen schloß somit unzweifelhaft nicht das Vorliegen einer Sepsis aus, wie der Sachverständige durch seine Ausführungen zu suggerieren versucht.
31.
Wenn der Sachverständige weiterhin behauptet, der Ehemann der Klägerin zu 1. sei am Abend des 01.04.2003 hinreichend versorgt worden, frage ich mich, inwiefern der Sachverständige das Unterlassen jeglicher Therapie bei einem Nierenversagen als hinreichende Versorgung bezeichnen kann. Sowohl eine Niereninsuffizienz als auch ein Nierenversagen erfordern eine sofortige großzügige Volumensubstitution. Dieses Vorgehen entspricht dem medizinischen Standard, kann in jedem Lehrbuch nachgelesen werden und zählt zum Grundwissen eines jeden Arztes.
32.
Der Sachverständige scheint sich weiterhin keine Mühe gemacht zu haben, meine Ausführungen im Schriftsatz vom 15.09.2005 zu lesen. Ich habe niemals behauptet, daß am 01.04.2003 bereits eine extreme Verschiebung des Säure-Basen-Haushaltes oder eine Laktat-Azidose vorgelegen hat. Vielmehr habe ich festgestellt, daß Hypoperfusion oder Perfusionsstörungen mit einer Laktat-Azidose, Oligurie oder akuten Veränderungen des mentalen Status einhergehen können.
33.
Weiterhin ist nicht ersichtlich, woher der Sachverständige die Einteilung in Niedrig-Risiko-Gruppe und Hoch-Risiko-Gruppe nimmt. Eine derartige Einteilung ist in medizinischen Kreisen, selbst in denen von Universitätskliniken, nicht üblich und auch nicht bekannt. Dem medizinischen Standard entspricht es vielmehr, bei einem Sepsis-Patienten umgehend und ohne Verzögerungen eine möglichst umfangreiche Therapie einzuleiten, gerade weil bei der Sepsis die große Gefahr besteht, daß diese nicht mehr beherrscht werden kann, wenn die Therapie zu spät eingeleitet wird. Das ergibt sich aus der gesamten bisher vorgelegten Literatur. Daß spricht dafür, daß der Sachverständige über keinerlei fachlicher Qualifikation auf den Gebiet der Sepsis verfügt. Von einer Einteilung in Risikogruppen mal abgesehen, muß aber doch vorausgesetzt werden, daß auch bei einem „Niedrig-Risiko-Patienten“ eine umfassende Therapie der Erkrankung, hier z.B. die Volumensubstitution, erfolgt. Im vorliegenden Fall hat aber noch nicht einmal die Grundversorgung des Patienten stattgefunden, welche dem ärztlichen Standard jedes Krankenhauses entspricht.
34.
Skeptisch beurteile ich auch die Anmerkung des Sachverständigen, eine Niedrig-Risiko-Klassifizierung sei durchaus möglich, auch wenn nach der Definition von Fachgesellschaften der erschreckende Begriff Sepsis zutreffe. Der Sachverständige scheint die verbindlichen Definitionen von SIRS, Sepsis, Schwere Sepsis und Septischen Schock nicht ernst zu nehmen. Durch die Darstellung des Begriffes der Sepsis als „erschreckend“ verharmlost er in unzulässigerweise die zugrunde liegende Definition und auch die Ernsthaftigkeit und Bedrohlichkeit der Sepsis selbst. Durch diese Anmerkung spielt er die tatsächliche Gefahr einer Sepsis für den Patienten herab. Ein solches Verhalten darf einem Sachverständigen nicht unterlaufen.
35.
Natürlich geht es nicht um Definitionen, wie der Sachverständige unter Punkt 2b) ausführt. Definitionen stellen vielmehr Hilfestellungen dar, um anhand der dort beschriebenen Symptome Krankheitsbilder leichter zu erkennen. Zu dem Geschehen in der Nacht vom 31.03. auf den 01.04.2003 ist zu sagen, daß es sein mag, daß die sinkenden Temperaturwerte als Folge der Antibiotikatherapie aufgefaßt werden konnten. Allerdings kann das Vorliegen von Temperaturschüben auch bei einigen Sepsisformen erfolgen, wie bereits erstinstanzlich vorgetragen. Geht man aber von der Mutmaßung des Sachverständigen aus, daß die sinkenden Temperaturen auf die Anitbiotikagabe zurückgeführt worden sei, mußte gerade angesichts der gesunkenen Temperaturen die extreme Verschlechterung des Gesundheitszustandes des Ehemanns der Klägerin ein Warnsignal und die Ärzte zu einem unverzüglichen Handeln veranlassen. Wenn ein Patient unter Temperaturen von 37,8° und 36,5° C mehrfach einnäßt, zeitweise unklar redet und sich auch zeitweise nicht bewegen kann, muß doch jedem geschulten Pflegepersonal und jedem klinisch tätigen Arzt klar sein, daß es sich um einen höchst pathologische Zustand handelt, der in keiner Weise mit einer harmlosen Enteritis oder dergleichen zu vereinbaren ist. Insbesondere angesichts der Vorgeschichte hätte der Zustand des Ehemanns der Klägerin beunruhigen und Anlaß zu unverzüglichen Untersuchungen und Therapien geben müssen.
36.
An diesem Punkt stellt sich insbesondere die Frage, wieso nach der Feststellung dieses bedenklichen und höchst beunruhigenden Gesundheitszustandes durch das Pflegepersonal, dieses nicht umgehend den diensthabenden Arzt informiert hat? Dieses Verhalten ist als grob fehlerhaft zu bezeichnen. Diese Symptome konnten unter keinen Umständen verläßlich durch Pflegepersonal beurteilt werden, sondern hätten einer unverzüglichen und notfallmäßigen Untersuchung durch den diensthabenden Arzt bedurft. Nicht nur, weil die Symptome für sich gesehen schon bedenklich erscheinen mußten, sondern auch, weil diese sich gegenüber dem Aufnahmezeitpunkt erheblich verändert und verschlechtert hatten, wäre eine erneute Untersuchung durch einen Arzt zwingend geboten gewesen.
37.
Abgesehen davon ist es mehr als unverständlich, wie der Sachverständige behaupten kann, Stupor lasse sich nicht aus der Dokumentation herauslesen. Stupor bezeichnet einen Zustand der Reglosigkeit ohne äußerlich erkennbare psychische und körperliche Aktivität. Wenn das Pflegepersonal aber dokumentiert, daß sich der Patient teilweise nicht bewegen kann, muß dies wohl als Stupor bezeichnet werden. Dies bestätigt erneut meine ausdrückliche Rüge, daß der Sachverständige nicht in der Lage ist, den vorliegenden Fall fachlich qualifiziert zu beurteilen.
38.
Eine Bewertung der Symptome in der Nacht vom 31.03. auf den 01.04.2003 unter Bezugnahme insbesondere auf die erheblich gesunkenen Temperaturen, wie im Beweisbeschluß vorgesehen, hat der Sachverständige gerade nicht vorgenommen. Vielmehr hat er die gesunkene Temperatur und die Symptome für sich gesehen bewertet, falls man im vorliegenden Fall überhaupt von einer Bewertung sprechen kann. Hier kam es aber entscheidend auf eine Bewertung der Symptome angesichts der gesunkenen Temperaturen an.
39.
Wieso der Sachverständige zu der Ansicht gelangt, die BGA um 11.34 Uhr sei nicht als arterielle BGA zu werten, kann nicht nachvollzogen werden. Er begründet seine Vermutung damit, daß sonst die BGA um 16.42 Uhr unverständlich sei. Wieso aber ein Widerspruch zwischen beiden BGA bestünde, wären sie beide arteriell, führt er leider nicht aus. Erforderlich wäre weiterhin gewesen, daß der Sachverständige auch eine Schlußfolgerung für den Fall, daß die BGA um 11.34 Uhr venös war, abgegeben hätte. Zumindest ein Fazit für die Erheblichkeit der Werte der BGA und darauf ausgerichtete Therapie wäre zu erwarten gewesen. Davon einmal abgesehen kann die BGA sowohl venös als auch arteriell abgenommen worden sein. Wäre sie venös abgenommen, wäre der CO2-Wert erheblich zu niedrig, wäre sie arteriell abgenommen, wäre der O2-Wert erheblich pathologisch und der Ehemann der Klägerin intubationspflichtig gewesen. Im übrigen weise ich daraufhin, daß in der Dokumentation der Beklagten auf dem Pflegebogen ausdrücklich vermerkt worden ist, daß arterielle BGAs abgenommen worden sind.
40.
Völlig unpräzise sind auch die Angaben des Sachverständigen unter Punkt 2c) zum Geschehen am 02.04.2003. Er stellt lediglich fest, daß sich das Krankheitsbild stark verschlechtert und eine schwere Sepsis vorgelegen habe. Auf welchen Zeitpunkt am 02.04.2003 er diese Feststellung bezieht, erschließt sich nicht. Außerdem begründet er nicht, wieso er nunmehr endlich zu dem Ergebnis kommt, daß eine schwere Sepsis vorgelegen habe. Die Organkomplikation, auf welche er in diesem Zusammenhang die schwere Sepsis zu stützen versucht, das Nierenversagen, hatte nämlich, wie umfänglich ausgeführt, bereits am Abend zuvor vorgelegen.
41.
Wenn der Sachverständige weiter darlegt, die Nierenfunktionsstörung bei Exzikkose habe verworfen werden müssen, da trotz Volumengabe als Ausdruck der zunehmenden Niereninsuffizienz der Kreatininwert angestiegen sei, belegt diese Feststellung, daß das Unterlassen weiterer Blutbilder am Abend des 01.04.2003 und in der Nacht zum 02.04.2003 eindeutig fehlerhaft gewesen ist. Wenn die behandelnden Ärzte davon ausgingen, daß eine Nierenfunktionsstörung aufgrund Exzikkose (=Austrocknung) vorlag, wäre es ihre Pflicht gewesen, diese Verdachtsdiagnose durch konsequente und adäquate Volumensubstitution und gleichzeitiger Anfertigung von Kontrollblutbildern zu bestätigen oder auszuschließen, um eine etwaige andere Ursache des Nierenversagens ergründen zu können. Die Volumensubstitution erfolgte ausweislich der Dokumentation um 20.45 Uhr. Das nächste Blutbild erfolgte jedoch erst am Mittag des 01.04.2003. Wäre bereits zeitnah zu der Substitution ein Blutbild angefertigt worden, hätte frühzeitig festgestellt werden können, daß der Kreatininwert gleichwohl angestiegen ist. Dann hätte aber eine andere Ursache für das Nierenversagen ermittelt werden müssen. Dies wäre aber bereits in den späten Abendstunden des 01.04.2003 erfolgt und nicht erst über 12 Stunden später. Durch das Unterlassen der regelmäßigen Blutbilder haben sich die Ärzte selber einer Kontrolle ihrer vom Sachverständigen vermuteten Diagnose begeben und eine rechtzeitige Therapie verhindert.
42.
Mit Kopfschütteln kann ich auch nur die weiteren Feststellungen des Sachverständigen würdigen. Zum einen stellt er fest, der Patient habe unter einer schweren Sepsis gelitten. Zum anderen führt er einen Absatz später aus, bis 17.00 – 18.00 Uhr sei der Patient noch nicht in extremis gewesen. Was um alles in der Welt mußte denn noch geschehen, um den Ehemann der Klägerin als lebensgefährlich erkrankt bzw. in extremis anzusehen? Meint der Sachverständige etwa, der Patient hätte erst versterben müssen, um in als „in extremis“ bezeichnen zu können? Aufgrund der Dokumentation um 11.30 Uhr waren alle Voraussetzungen erfüllt, die, über die Feststellung des Sachverständigen hinausgehend, sogar das Bestehen eines septischen Schocks bestätigt haben: das Ergebnis der Bakterienkultur mit dem Erregernachweis von ß-hämolysierenden Streptokokken, Tachykardie, Tachypnoe, Focus mit Eiter, pathologische Entzündungswerte, pathologische Blutdruckwerte, Organversagen, pathologische Werte in der BGA, Nierenversagen, Leberversagen. Der Sachverständige möge doch bitte in aller Deutlichkeit darlegen, wie angesichts dieses Krankheitsbildes ein Patient als „nicht in extremis“ bezeichnet werden kann.
43.
Abgesehen davon ist es angesichts dieser Befunde mehr als grob fehlerhaft, einen Patienten in diesem Zustand nicht auf eine Intensivstation zu verlegen, zu intubieren und eine notfallmäßige Therapie einzuleiten. Statt dessen lag der Ehemann der Kläger weiter auf der Allgemeinstation mit ein wenig „Luxus-Sauerstoffversorgung“, wie der Sachverständige so nett formuliert. Daß sich angesichts dieses ärztlichen Versagens die Sepsis „rapide progredient und fulminant entwickelte“, verwundert nicht. Im übrigen weise ich daraufhin, daß die Behandlung eines Patienten mit septischem Schock obligat auf einer Intensivstation mit entsprechender Ausstattung zur non-invasiven und invasiven Diagnostik und Überwachung zu erfolgen hat (vgl. Aufsatz zum Septischen Schock, Anästhesie und Intensivmedizin 2005, 285 ff., anliegend zum Schriftsatz vom 12.10.2005). Dies entspricht dem medizinischen Standard in Deutschland.
44.
Davon abgesehen, bestätigt sich erneut, daß der Sachverständige fachlich nicht hinreichend qualifiziert ist. Wenn er von einer „Luxus-Sauerstoffversorgung“ spricht, weise ich nachdrücklich daraufhin, daß dieser Begriff nicht in der medizinischen Fachliteratur existiert. Sonst müßte man wohl bei einer O2-Zufuhr von 2 l/min. von einer „Basis-Sauerstoffversorgung“ und bei einer O2-Zufuhr von 4 l/min, von einer „Komfort-Sauerstoffversorgung“ sprechen. Falls der Sachverständige mit diesem Begriff umschreiben wollte, daß der Ehemann der Kläger zu viel O2 erhalten haben sollte, hätte dies keinerlei Auswirkungen für den vorliegenden Fall gehabt, da der Sachverständige mit keiner bis ins Jahr 2006 veröffentlichten Studie (weltweit) beweisen könnte, wieviel O2 aufgrund der Hyperoxie tatsächlich in der Mikrozirkulation ankommt. Seine diesbezüglichen Angaben beruhen nur auf Vermutungen und dürfen nicht als medizinische Feststellungen dem Verfahren zugrunde gelegt werden.
45.
Mehr als unverständlich sind auch die Ausführungen des Sachverständigen zum Blutdruck des Ehemanns der Klägerin. Auf der einen Seite sagt der Sachverständige, der Blutdruck sei nicht gut, auch nicht befriedigend gewesen. Diesbezüglich weise ich daraufhin, daß diese pauschale Angabe wohl kaum ausreichen dürfte, einem medizinischen Gutachten den ausreichenden Nährboden für eine rechtmäßige Entscheidung zu verschaffen. Der Sachverständige windet sich mal wieder um eine definitive Aussage herum. Auf der anderen Seite stellt er fest, der Blutdruckwert von 80 mmHg, gemessen am Vormittag des 02.04.2003, sei sehr ungewöhnlich. Was er damit meint, erklärt er wiederum nicht. Zudem weise ich daraufhin, daß ein derartiger Wert keinesfalls ungewöhnlich ist, angesichts der Erkrankung des Klägers. Vielmehr war dieser Wert eins von vielen Warnsignalen, welches jeden sorgfältig handelnden Arzt mit der nötigen Qualifikation in äußerste Alarmbereitschaft versetzt hätte, auch in einem „durchschnittlichen deutschen Krankenhaus“. Der erneute Versuch des Sachverständigen, angesichts dieses mehr als pathologischen Wertes mit allen Mitteln die Beklagten in Schutz nehmen zu wollen, indem er darauf hinweist, daß nicht auszuschließen sei, daß möglicherweise ein zusätzlicher Überwachungsbogen geführt worden sei, der aber vor der Beschlagnahme nicht mehr in die Akte eingelegt worden sei, kann unter keinen Umständen akzeptiert werden. Merkwürdigerweise befindet sich ansonsten die gesamte Dokumentation vom 02.04.2003 in den Akten. Außerdem kann es für den vorliegenden Fall wohl kaum zum Nachteil der Kläger gereichen, wenn Dokumentationsunterlagen nicht in den Akten sind. Dieses Verschulden muß wohl oder übel zu Lasten der Beklagten gehen. Diese wären verpflichtet gewesen, eventuell später erstellte Berichte oder Befunde nachzureichen. Im übrigen hätte auch nichts dagegen gesprochen, die fehlenden Berichte und Befunde in einer neuen Akte zu sammeln und schließlich bei Vollständigkeit der Akte weiterzuleiten. Eine Beschlagnahme entbindet jedenfalls einen behandelnden Arzt oder das Krankenhaus nicht von der zwingend erforderlichen Befundsicherungs- und Dokumentationspflicht. Für das vorliegende Verfahren muß somit davon ausgegangen werden, daß weitere Werte nicht ermittelt worden sind.
46.
Nunmehr stellt der Sachverständige auf Seite 6 des Gutachtens fest, daß der Ehemann der Klägerin zu 1. bis 16.00 – 18.00 Uhr noch nicht in extremis war. Zuvor hatte er festgestellt, daß er bis 17.00-18.00 Uhr nicht in extremis gewesen sei.Was soll denn nun gelten?
47. Im übrigen weise ich daraufhin, daß der Sachverständige das Geschehen um 7.30 Uhr trotz ausdrücklichen Vermerks unter Punkt 2 b) im Beweisbeschluß in seiner Begutachtung völlig außer Acht gelassen hat. Gleiches gilt für den Vermerk des Arztes, der die Visite um 11.30 Uhr und um 15.15 Uhr durchgeführt hat.
48.
Verwundern kann auch nur die Behauptung des Sachverständigen, der Mittelpunkt in der Sepsistherapie bestehe in der Antibiose und der Volumengabe, was beides seiner Auffassung nach hier konsequent erfolgt sei. Diese Behauptung bestätigt erneut, daß der Sachverständige weder von der Sepsistherapie noch der intensivmedizinischen Behandlung Ahnung hat. Festzuhalten ist, daß die Sepsistherapie gezwungenermaßen weitaus mehrere Maßnahmen umfaßt, als eine Antibiose und Volumensubstitution. Dies ergibt sich aus der umfangreichen medizinischen Literatur, welche ich überreicht habe. So stehen neben den oben genannten Maßnahmen auch die Kreislauftherapie, die frühzeitige Beatmung (im septischen Schock) und die vasopressorische und positiv-inotrope Therapie im Mittelpunkt.
49.
Ich mache weiterhin darauf aufmerksam, daß der Sachverständige die Beweisfrage 2 c) nicht vollständig beantwortet hat. So hat er keine umfassende Würdigung der BGA und Laborergebnisse angesichts der Kenntnis des Abstrichergebnisses vorgenommen. Eine zusammenhängende und umfassende Gesamtschau aller Umstände ist zu keinem Zeitpunkt erfolgt, so daß die Ausführungen des Sachverständigen nur als völlig unzureichend und insuffizient bezeichnet werden können.
50.
Fraglich ist auch, warum der Sachverständige ausdrücklich darstellt, daß meinerseits viel Zeit und Mühe für die Diskussion über Protein-C, Immunmodulation und Sektionsbericht aufgewandt worden sei, diese Themen in den aktuellen Schriftsätzen jedoch keine Rolle mehr spielten. Gleiches gelte für das Gutachten des Dr. Roncevic. Ich frage mich, was der Sachverständige damit bezwecken möchte? Für die hier vorzunehmende Begutachtung ist es völlig irrelevant, auf welche Themen ich in den aktuellen Schriftsätzen Bezug nehme oder nicht. Für den Sachverständigen gelten lediglich die Maßgaben des Beweisbeschlusses. Mit seinen persönlichen Ausführungen sollte er sich dagegen zurückhalten.
51.
Zu 3 c) verweise ich auf meine obigen Ausführungen. Nach eigenen Aussagen des Sachverständigen kam es auf die Auffälligkeit der Wunde ersichtlich nicht an.
52.
3 d): Meinen Vorwurf der mangelnden Sachkunde habe ich u.a. auf den Satz „.war das Krankheitsbild noch nicht so typisch.“ gestützt. Daß der Sachverständige damit in seinem Erstgutachten „für die behandelnden Ärzte“ gemeint hat, war mir bewußt. Der Sachverständige hat meine Kritik völlig mißverstanden. Was ich ausgedrückt habe, ist folgendes: „Für die behandelnden Ärzte“ mußte sich das Krankheitsbild des Ehemanns der Klägerin bereits am Nachmittag des 01.04.2003 und in der folgenden Nacht als septisches Geschehen darstellen. Bei der Prüfung eines möglichen Diagnose- oder Befunderhebungsfehlers muß ein Sachverständiger jedoch die bei der Untersuchung vorliegenden Symptome und Befunde bewerten, auch unter Zugrundelegung möglicher Differentialdiagnosen. Daß dabei die Sepsis in die enge Wahl gezogen werden mußte, ergibt sich nicht nur aus den Symptomen, pathologischen Entzündungswerten, bereits beginnendem Organversagen, sondern insbesondere auch aus der bekannten eitrigen (unstrittiger Hinweis für eine Infektion mit Bakterien) Beinwunde bereits bei Aufnahme, der zunächst richtig gestellten Diagnose der Sepsis, welche sich aus dem Aufnahmebogen ergibt, Stupor und verwaschene Sprache trotz Fiebersenkung. Mit diesen Symptomen waren bereits alle Voraussetzungen einer schweren Sepsis bzw. eines septischen Schocks gegeben. Das heißt aber, daß von einem Sachverständigen verlangt werden kann, diese Symptome auch unter die allgemeinverbindlichen Definitionen einer Sepsis einzuordnen. Angesichts dieser eindeutigen Symptome aber zu behaupten, das Krankheitsbild sei nicht typisch für eine Sepsis gewesen, sich aber auf eine völlig abwegige Diagnose der Enteritis zu berufen, spricht nicht für die Sachkunde auf dem Gebiet der Sepsis.
53.
Die allgemeinen Ausführungen des Sachverständigen zur Definition der Sepsis überzeugen nicht. Vorangestellt weise ich daraufhin, daß der Ziel der Schaffung der Definitionen durch die Fachgesellschaften kaum die Verfolgung didaktischer Ziele war. Es ging vielmehr darum, die Letalität von Patienten zu senken, indem Anhaltspunkte geschaffen wurden, um Ärzten die Möglichkeit zu geben, sich zu orientieren, und um eine mögliche Sepsis frühzeitig zu erkennen und behandeln.
54.
Fehl geht der Sachverständige in der Annahme, eine fieberhafte Lungenentzündung mit Leukozytose könne als Sepsis bezeichnet werden. Diese Aussage bestätigt erneut, daß dem Sachverständigen die Definitionen der Fachgesellschaften nicht annähernd bekannt sind. Eine fieberhafte Lungenentzündung mit Leukozytose erfüllt lediglich die Kriterien der SIRS!
55.
Weiterhin wäre es hilfreich gewesen, wenn der Sachverständige die 2004 von US-amerikanischen und europäischen Fachgesellschaften durchgeführte Befragung mit Fundstelle bezeichnet hätte, so daß eine Nachprüfung möglich gewesen wäre. Durch den pauschalen Hinweis auf diese Befragung ergeben sich keinerlei Konsequenzen für den vorliegenden Fall.
56.
Das vom Sachverständigen bezeichnete Buch der Allgemeinen und speziellen Pharmakologie und Toxikologie von Karow/Lang-Roth stellt nicht das Standardlehrbuch der Studenten dar. Vielmehr ist es geprägt von vielen Fehlern. Abgesehen davon halten sich die Intensivmedizinischen Bücher konsequent an die von den Fachgesellschaften vorgegebenen Definitionen. Auch in sämtlichen zum septischen Geschehen veröffentlichten Studien und Artikeln erfolgt die Ausrichtung immer an den Definitionen. Dies ergibt sich auch aus sämtlichen von mir bisher in Fotokopie vorgelegten Auszügen aus speziellen Lehrbüchern und Artikeln.
57.
Selbst wenn man aber davon ausginge, daß in der Intensivmedizin von einer Sepsis erst bei Symptomen des zusätzlichen Organversagens gesprochen würde, widerspricht sich der Sachverständige mit dieser Aussage in der gesamten Begutachtung des vorliegenden Falls. In der Nacht zum 02.04.2003 näßte sich der Ehemann der Klägerin ein, redete teilweise verschwommen und konnte sich nicht mehr bewegen. Dies sind eindeutige Anzeichen für ein Organversagen – ein Zerebralversagen -. Viel früher, am 01.04.2003, hatte der Ehemann der Klägerin zudem bereits unter einem prärenalen Nierenversagen gelitten, wie der Sachverständige selber ausgeführt hat, so daß bereits zu diesem Zeitpunkt nach Ansicht des Sachverständigen aufgrund des Organversagens die Voraussetzungen einer Sepsis vorgelegen haben.
58.
Daß die weit überwiegenden Mehrzahl der Patienten nie ein höheres Sepsisstadium als eine schwere Sepsis erreicht, kann wohl angesichts der eigenen Aussage des Sachverständigen gerade auf den von ihm erwähnten frühzeitigen Einschluß unter den Sepsisbegriff und eine damit frühzeitig und adäquat eingeleitete Therapie zurückgeführt werden. Gerade dieser Erfolg sollte mit den neu aufgestellten Definitionen bewirkt werden. Im übrigen ist für die Beurteilung auch zu berücksichtigen, daß für das Ausmaß und die Schwere der Entwicklung einer Sepsis neben der Rechtzeitigkeit der Therapieeinleitung auch die Intaktheit des Immunsystems der Patienten ausschlaggebend ist. Ein vorgeschwächter Patient wird sich logischerweise weniger gegen das Eindringen und Ausbreiten von Bakterien zur Wehr setzen können, als ein gesunder Patient. Letztlich ist es der geschulte klinische Blick eines erfahrenen Mediziners, der ein septisches Geschehen anhand der vorliegenden Symptome und Auffälligkeiten von einer harmlosen Grippe zu unterscheiden vermag. Dieser Aspekt läßt vermuten, daß die behandelnden Ärzte alle nicht hinreichend erfahren und qualifiziert genug gewesen sind, einen derartigen Krankheitsfall selbständig zu behandeln.
59.
Zum Punkte der Erkennbarkeit und Kontrolle der Diagnose der Niereninsuffizienz am 01.04.2003 habe ich bereits Stellung genommen. Wenn der Sachverständige aber von einer Einleitung einer Volumentherapie spricht, und damit wird er wohl die Einleitung und Fortführung einer angemessenen Volumentherapie meinen, kann dieser Aussage nicht gefolgt werden. Am 01.04.2003 wurden dem Ehemann der Klägerin unter der Diagnosestellung der Niereninsuffizienz oder des Nierenversagens (der Sachverständige legt sich diesbezüglich nicht sicher fest), lediglich 1000 ml Tutofusin verabreicht. Selbst wenn man davon ausginge, der Ehemann der Klägerin habe die Niereninsuffizienz/das Nierenversagen aufgrund einer Exzikkose (=Austrocknung) bekommen, kann unter keinen Umständen von einer ausreichenden Volumensubstitution gesprochen werden. Die Gabe von 1000 ml Flüssigkeit stillt noch nicht einmal den Grundbedarf an Flüssigkeit, geschweige denn den Bedarf im Fall eines Nierenversagens, aus welchem Grund auch immer dieses aufgetreten ist. Im Laufe des Tages wurden dem Ehemann der Klägerin dann lediglich weitere 1000 ml G 5% (Glukose) und 1000 ml NaCl gegeben. Dies entspricht noch nicht einmal der normalen Soll-Trinkmenge eines gesunden Erwachsenen. Wie bitte soll denn da angesichts eines Nierenversagens von einer adäquaten Volumentherapie gesprochen werden?
60.
Zu guter Letzt weise ich daraufhin, daß der Sachverständige auch zur Frage der nur einmaligen Lactatmessung unter Punkt 3 des Beweisbeschlusses keinerlei Ausführungen gemacht hat.
61.
Zusammengefaßt stellt ich neben der fachlichen Qualifikation des Sachverständigen auch die Einhaltung der Neutralitäts- und Objektivitätspflicht des Sachverständigen in Frage. Wie umfangreich dargestellt, lassen sich den einzelnen Aussagen des Sachverständigen erhebliche Widersprüche entnehmen. Wenn er einen Fehler feststellt, versucht er diesen abzuschwächen, indem er mit fadenscheinigen Begründungen die Beklagten in Schutz zu nehmen versucht. Teilweise beantwortet er Punkte des Beweisbeschlusses gar nicht oder macht Ausführungen zu Punkten, die sich in keiner Weise aus dem Beweisbeschluß entnehmen lassen. Teilweise legt er der Beantwortung der Beweisfragen nur den unvollständigen medizinischen Sachverhalt zugrunde. Angesichts dieser gravierenden Mängel im Gutachten und der nicht bestehenden fachlichen Qualifikation des Sachverständigen für das hier einschlägige medizinische Spezialgebiet der Sepsis und Intensivtherapie beantrage ich mit Nachdruck
die Einholung eines neuen bzw. eines Obergutachtens gemäß § 412 ZPO auf dem Gebiet der Anästhesiologie und operativen Intensivmedizin.
Anliegend überreiche ich in Fotokopie
/ Urteil des OLG Hamm vom 20.06.2000 (28 U 175/99), VersR 2002, 366 ff.
62.
Ich bin gemäß der mich treffenden Verpflichtung aus §§ 138, 282 ZPO bestrebt, den Sachverhalt in allen für die Entscheidung notwendigen Einzelheiten vollständig vorzutragen. Sollte das Gericht jedoch der Auffassung sein, daß ich für eine Entscheidung sowohl bezüglich der Hauptforderung als auch der Nebenforderung notwendige Tatsachen nicht, nicht vollständig und/oder nicht mit den erforderlichen Beweisangeboten vorgetragen habe, bitte ich um einen richterlichen Hinweis gemäß § 139 ZPO darüber, in welcher Art und Weise ich eventuell ungenügende Angaben und nicht ausreichend sachdienliche Anträge zu ergänzen haben könnte. Sollte das Gericht die Absicht haben, eine Entscheidung auf einen rechtlichen Gesichtspunkt zu stützen, den ich übersehen oder für unerheblich gehalten habe oder anders als das Gericht beurteile (§ 139 Abs. 2 ZPO), erwarte ich einen solchen Hinweis. Nach § 139 Abs. 4 ZPO bitte ich das Gericht, die erforderlichen Hinweise möglichst früh zu erteilen, damit ich ohne ansonsten nach § 139 Abs. 5 ZPO notwendige Schriftsatznachlässe oder Vertagungsanträge rechtzeitig reagieren kann. Nach einer eventuell durchgeführten Beweisaufnahme erbitte ich entsprechende sachliche Hinweise gemäß § 279 Abs. 3 ZPO, ob es ergänzenden Sachvortrages oder Beweisanerbietens bedarf. Für den Fall, daß das Gericht die mir nach §§ 139, 279 ZPO mitzuteilenden Erkenntnisse erst nach Schluß der mündlichen Verhandlung gewinnt, verweise ich schon jetzt auf die richterliche Verpflichtung zur Wiedereröffnung der mündlichen Verhandlung nach § 156 Abs. 2 ZPO.
63.
Zwecks Amtszustellung füge ich vier beglaubigte und vier einfache Abschriften bei.
(Dr. Oexmann) Rechtsanwalt

 

Ambulantes Operieren in der Arzthaftung

Veröffentlicht von Dr. Oexmann am 2006-04-21

(Aufklärung, prä- und postoperative Sorgfaltspflichten, Anästhesie, Begleitperson, § 115b SGB V)

Dr. jur. Burkhard Oexmann, Rechtsanwalt in Lippetal

01.

Ambulante Operationen dienen, gesundheitspolitisch betrachtet, der Kostendämpfung im Gesundheitswesen. Das Gesundheitsstrukturgesetz 1993 sieht in § 85 Abs. 3a SGB V eine deutliche Förderung des ambulanten Operierens vor. Nach § 115b Abs. 1 SGB V vereinbaren die Spitzenverbände der Krankenkassen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der Krankenhausträger und die Kassenärztliche Bundesvereinigung einen Katalog nicht stationär durchführbarer Operationen, einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser, Kassen- und Vertragsärzte sowie Maßnahmen zur Sicherung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit. Der Gesetzgeber erhofft sich von dieser Förderung des ambulanten Operierens erhebliche Kosteneinsparungen. Im Oktober 1997 erstellte die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) die „Leitlinie für ambulantes Operieren bzw. Tageschirurgie“. Unter dem sozialen Aspekt im Rahmen der Patientenauswahl wird postuliert eine „verantwortliche Person für den Heimtransport sowie verantwortliche Personen zur postoperativen Überwachung der ersten 24 Stunden“.

02.

Die anfängliche Euphorie über das ambulante Operieren (in der gesundheitspolitischen Diskussion wurden Einsparungen von bis zu zehn Milliarden Euro jährlich vorausgesagt) ist fragwürdig geworden. Der Frankfurter Anästhesieprofessor Dudziak schrieb in der März-Ausgabe 2006 der Zeitschrift „Der Anaesthesist“ über Rolle und Bedeutung der „Begleitperson“ beim ambulanten Operationen, und zwar in der Form von Bemerkungen zur Vereinbarung zur Qualitätssicherung ambulanter Anästhesie des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten, der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin und des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen. Das ambulante Operieren sei von Beginn an als ein „Sparpotential in Milliardenhöhe“ konzipiert gewesen, von dessen Erfolg sowohl Politiker als auch Ärzteorganisationen überzeugt gewesen seien. Dudziak kommt aufgrund seiner gutachtlichen Tätigkeit zum Ergebnis, für das ambulante Operieren könnten die fachspezifischen Qualitätsstandards, wie sie für die stationäre Patientenversorgung Geltung beanspruchten, nicht erfüllt werden. Er schildert zwei Fallbeispiele, in denen die postoperative Überwachung der kindlichen Patienten den Eltern übertragen worden sei, die aber mangels ausreichender Vorbildung kritische Veränderungen des Zustandes ihrer Kinder gar nicht festgestellt hätten, so daß in beiden Fällen die Kinder verstorben seien. Dudziak schließt mit folgendem Fazit: „Die erhofften Milliardenersparnisse durch das ambulante Operieren haben sich in dem vermuteten Umfang bisher nicht bestätigt. Leider müssen inzwischen nachweislich viele Todesfälle beklagt werden, über die in der Öffentlichkeit überhaupt nicht berichtet wird. Das Einschalten einer ‚Begleitperson’ ersetzte zwar die Beschäftigung einer an dieser Stelle früher tätigen geschulten Krankenpflegeperson und half dadurch, die Behandlungskosten zu senken. Die Hoffnung, damit die Qualitätssicherung des ambulanten Operierens gewährleisten zu können, erfüllte sich indes nicht. Das ganze Ausmaß der dadurch entstehenden Probleme wird erst bei prozessualen Auseinandersetzungen deutlich. Erst dann wird die gesamte Unzulänglichkeit der getroffenen Lösung klar, abgesehen von der psychischen Belastung durch Vorwürfe, die die ‚Begleitperson’ häufig über sich ergehen lassen muß. Es sind meistens Eltern, die sich später selbst Vorwürfe machen müssen, ihr Kind vielleicht doch nicht gewissenhaft genug überwacht zu haben, obwohl sie dafür, in den meisten Fällen jedenfalls, keine Schuld tragen.“

03.

Wegen der (objektiven und subjektiven) Voraussetzungen für ambulantes Operieren sei verwiesen auf:

  • „Leitlinie für ambulantes Operieren bzw. Tageschirurgie“ der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI), Erstellungsdatum 10/1997

  • „Hygieneanforderungen im Rahmen der Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren“, Empfehlungen zur Hygiene in Klinik und Praxis des Arbeitskreises „Krankenhaus- & Praxishygiene“ der AWMF, Erstellungsdatum Februar 2004

  • „Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen bei ambulanten Operationen und bei sonstigen stationsersetzenden Leistungen gemäß § 15 des Vertrages nach § 115 b Abs. 1 SGB V, in Kraft getreten zum 01.01.2004.

04.

Als geeignete Operationen gelten

·     minimales Risiko einer Nachblutung

·     minimales Risiko postoperativ auftretender respiratorischer Komplikationen

·     keine spezielle postoperative Pflegebedürftigkeit

·     rasche Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme post operationem.

05.

Soziale Aspekte bei der Patientenauswahl sind

  • Bereitschaft des Patienten, sich ambulant operieren zu lassen

  • verantwortliche Person für den Heimtransport sowie verantwortliche Person zur postoperativen Überwachung der ersten 24 Stunden

  • in den ersten 24 Stunden sollte auch die Person, die diese Betreuung durchführt, in der Lage sein, die Instruktionen zu verstehen und physisch sowie mental in der Lage sein, Entscheidungen zum Wohl des Patienten, wenn notwendig, zu treffen

  • vorhandene telefonische Verbindung.

06.

Medizinische Aspekte bei der Patientenauswahl sind

  • Einsicht in den geplanten Eingriff sowie die Nachsorge

  • körperlich und physisch stabiler Patient (bei chronischen Erkrankungen wie Diabetes, Asthma und Hypertonie nur nach anästhesiologischer Konsultation)

  • keine Adipositas per magna

  • präoperativ vorliegende klinische Untersuchung, vorliegende Einwilligungserklärung sowie Aufklärung über ambulantspezifische Komplikationen

  • Auswahl des Patienten nach physiologischem Status, nicht nach Lebensalter.

07.

Von gesteigerter Bedeutung sind die Entlassungskriterien, nämlich

  • stabile vitale Zeichen für mindestens eine Stunde

  • Orientierung nach Zeit, Ort und bekannten Personen

  • ausreichende Schmerztherapie mit oralen Analgetika

  • Fähigkeit, sich selbst anzuziehen und herumzugehen

  • Übelkeit, Erbrechen oder Benommenheit minimal

  • Tolerierung der Aufnahme oraler Flüssigkeit ohne Erbrechen

  • Minimale Blutung bzw. minimaler Wunddrainageverlust

  • Fähigkeit, die Harmblase selbst zu entleeren

  • Entlassungsentscheidung grundsätzlich gemeinsam durch Operateur und Anästhesist

  • schriftliche und mündliche Instruktion für den Patienten und seine Begleitperson über al le relevanten Aspekte der postnarkotischen und postoperativen Nachsorge

  • Überlassung einer notfallmäßigen Kontaktadresse

  • Vorschlag für geeignete Analgesietherapie für mindestens einen postoperativen Tag

  • präzise Ratschläge für eine Dauermedikation

  • telefonische Nachfrage durch den Operateur und/oder Anästhesisten am ersten postoperativen Tag

  • Warnhinweis an den Patienten sowohl mündlich als auch schriftlich, innerhalb der ersten 24 Stunden ein Fahrzeug zu lenken, Vertragsabschlüsse vorzunehmen und Alkohol zu trinken.

08.

Der Leitsatz des BGH-Urteils vom 14.06.1994 (VI ZR 178/93; VersR 1994, 1235) lautet: „Bei normalen ambulanten Eingriffen kann eine Aufklärung erst am Tag des Eingriffs noch rechtzeitig sein. Das setzt jedoch voraus, daß dem Patienten bei der Aufklärung verdeutlicht wird, daß diese ihm eine eigenständige Entscheidung darüber ermöglichen soll, ob er den Eingriff durchführen lassen will, und ihm zu einer solchen Entscheidung Gelegenheit gegeben wird. Das ist nicht der Fall, wenn durch eine Aufklärung vor der Tür des Operationssaals dem Patienten der Eindruck vermittelt wird, sich nicht mehr aus einem bereits in Gang gesetzten Geschehensablauf lösen zu können.“

09.

Das Urteil des OLG Düsseldorf vom 19.10.2000 (8 U 183/99; VersR 2002, 1151) befaßt sich mit den Kontrollpflichten nach ambulant durchgeführtem laparoskopischen Eingriff. Die Leitsätze lauten: „1. Nach einem laparoskopischen Eingriff sind regelmäßig Blutdruck und Herzfrequenz einer Patienten zu kontrollieren, um eine eventuelle Gefäßverletzung frühzeitig diagnostizieren zu können. 2. Die postoperative Überwachung nach einer ambulanten Laparoskopie obliegt sowohl dem chirurgisch tätigen Gynäkologen als auch dem für die Narkose zuständigen Anästhesisten.“ In den Entscheidungsgründen wird betont, die gesamte postoperative Kontrolle sei nicht ausschließlich von der Anästhesistin geschuldet gewesen. Sie habe lediglich sicherzustellen gehabt, daß die Patientin nach der Narkose aufwache und ihre Vitalfunktionen wiedererlange. Tatsächlich habe sich der Zustand der Patientin nach dem Eingriff zunächst normalisiert. Jedenfalls sei sie nämlich nach dem Eintreffen ihres Ehemannes einwandfrei ansprechbar und von den Nachwirkungen der Anästhesie nicht mehr beeinträchtigt gewesen. Anschließend hätten keine unmittelbar mit der Narkose zusammenhängenden Komplikationen mehr gedroht. Überwachungsbedürftig sei die Klägerin vielmehr ausschließlich wegen des Risikos einer Nachblutung oder einer Verletzung sonstiger Organe gewesen; beide Aspekte seien grundsätzlich in den Verantwortungsbereich des beklagten Gynäkologen gefallen.

10.

In die gleiche Richtung zielt das Urteil des OLG Naumburg vom 14.09.2004 (1 U 97/03; VersR 2005, 1401), das bei horizontaler Arbeitsteilung mehrerer Ärzte eine gegenseitige Überwachungspflicht grundsätzlich verneint und folgende Leitsätze formuliert: „1. Wirken bei einer ambulanten Operation Chirurg und Anästhesist in horizontaler Arbeitsteilung zusammen, so hat der Chirurg grundsätzlich nicht für Behandlungsfehler des Anästhesisten (hier: Überdosierung eines Hypnotikums; unzureichende postoperative Überwachung der Vitalfunktionen) einzustehen. 2. Es besteht grundsätzlich auch keine gegenseitige Überwachungspflicht der kooperierenden Ärzte.“ In den Entscheidungsgründen heißt es, die beklagte Chirurgin hafte grundsätzlich nicht für Behandlungsfehler des beklagten Anästhesisten, weil beim Zusammenwirken mehrerer Ärzte im Rahmen der sog. horizontalen Arbeitsteilung jeder Arzt grundsätzlich nur den Facharztzustand desjenigen medizinischen Fachbereichs zu gewährleisten habe, in den die von ihm übernommene Behandlung falle. Danach hafte der Chirurg grundsätzlich weder für eine fehlerhafte Dosierung eines Hypnotikums noch für eine unzureichende postoperative Kontrolle der Kreislauf- und Atmungsstabilität, weil beide Aufgaben in den Verantwortungsbereich des Anästhesisten fielen (Hinweise auf BHG VersR 1991, 694 sowie OLG Düsseldorf VersR 1993, 885 und OLG Düsseldorf VersR 2002, 1151). Es bestehe grundsätzlich auch keine gegenseitige Überwachungspflicht beim Zusammenwirken mehrerer Ärzte im Rahmen der horizontalen Arbeitsteilung (Fälle der überobligatorischen Behandlungspflichten und eigener Koordinationspflichten aus relativer Unvereinbarkeit der von Chirurg und Anästhesist angewandten Methoden ausgenommen; Hinweis auf OLG Hamm OLGR 1994, 145). Der Sinn der horizontalen Arbeitsteilung besteht gerade darin, den Sachverstand verschiedener medizinischer Fachbereiche zu bündeln, was grundsätzlich einschließe, daß jeder Arzt diejenigen Entscheidungen im Rahmen der Gesamtbehandlung treffe, die in seinen Fachbereich fielen. Ausnahmen könnten nur dann anerkannt werden, wenn ein Arzt Fehlleistungen des hinzugezogenen Arztes erkenne bzw. wegen Evidenz habe erkennen müssen. Ein solcher Fall liege hier nicht vor.

11. Literaturhinweise:

  • Bonvie, Rechtliche Risiken des ambulanten Operierens, MedR 1993, 43

  • Rohde, Der Zeitpunkt der Aufklärung vor ambulanten Operationen, VersR 1995, 391

  • Kern, Haftungsrechtliche Fragen und Probleme des ambulanten Operierens, NJW 1996, 1561

  • Buckup/Roth (Hrsg.), Ambulantes Operieren in Orthopädie und Unfallchirurgie, Stuttgart 1998

  • Dudziak, Über die Rolle und die Bedeutung der „Begleitperson“ bei ambulanten Opera tionen, Der Anaesthesist 2006, 331

  • Müller-Jung, Einsam im Versagen, FAZ vom 05.04.2006, S. N 1.

(Ende der Bearbeitung: 21. April 2006)