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Medizinrecht

Herzinfarkt in der Arzthaftung

Veröffentlicht von Dr. Oexmann am 1999-12-02

Herzinfarkt in der Arzthaftung Rechtsanwalt Dr. jur. Burkhard Oexmann

Der Herzinfarkt ist in Deutschland nach wie vor der "Killer Nummer 1". Seine rechtliche Bewältigung setzt genauere Kenntnisse der medizinischen Zusammenhänge voraus. Vorab folgende Schlüsselwörter (keywords):

Thorakaler Schmerz; thrombotischer Verschluß; Myokardnekrose; Labordiagnostik; EKG; Röntgen-Thorax; Echokardiographie; Monitoring; Glyceroltrinitratgabe; Beta-Blocker; Thrombozytenaggregationshemmung; Heparinisierung; Thrombolysetherapie; Rhythmusstörungen (Kammertachykardie, Kammerflimmern); Infarktrezidiv; Herzwandaneurysma; Koronarangiographie; Mortalitätsrisiko

Im einzelnen:

1. Ursache des akuten Herzinfarkts ist ein thrombotischer Verschluss eines Herzkranzgefäßes. Aufgrund des dadurch entstehenden Sauerstoffmangels des Herzmuskels kommt es bereits nach 15 bis 30 Minuten zum Absterben von Herzmuskelgewebe (Herzmuskelnekrose). Nach dem Herzinfarktereignis ist daher die Früherkennung entscheidend. Erreicht der Patient in den ersten Stunden nach Beginn des Ereignisses das Krankenhaus, wird regelmäßig eine Lysetherapie, z.B. mit 1,5 Mio E Streptokinase als Kurzinfusion eingeleitet, wenn keine Kontraindikationen bestehen. Diese Therapie ist solange sinnvoll, wie klinische Anzeichen dafür vorhanden sind, dass die Myokardnekrose ihr endgültiges Ausmaß noch nicht erreicht hat (Angina, wechselnde EKG-Veränderungen).

Eine Behandlungsalternative stellt die frühzeitige interventionelle Kathetertherapie (direkte Infarkt-PTCA) dar. Dadurch kann eine sofortige und effektive Wiedereröffnung des verschlossenen Koronargefäßes herbeigeführt werden. Es wird dabei sowohl der Thrombus mechanisch beseitigt als auch die zugrunde liegende Koronarstenose signifikant reduziert.

Die meisten Patienten erleiden einen sog. "großen" Infarkt mit klaren Symptomen. Kardinalsymptom ist der heftige, häufig mit Todesangst verbundene Brustschmerz (Vernichtungsschmerz). Im typischen Fall schließt der Schmerz von der Lokalisation her das Sternum und Teile der linken Thoraxhälfte ein. Ausstrahlung in den linken oder beide Arme, die linke Schulter, den Hals oder Kiefer kann vorkommen. Nicht selten wird das Schmerzmaximum jedoch auch im Epigastrium angegeben, was dann - v.a. wenn es auch zu Erbrechen oder anderen gastrointestinalen Symptomen gekommen ist -Anlass zu Fehldiagnosen wie "perforiertes Ulkus" gibt. Ein besonderes Problem stellen die sog. "stillen" Herzinfarkte dar, die aufgrund der nicht so eindeutigen Symptomatik gar nicht oder erst viel zu spät erkannt werden. Ein nicht erkannter Herzinfarkt aber bedeutet: Keine Behandlung, eine falsche Behandlung, eine mangelhafte Behandlung oder im schlimmsten Fall den Tod.

Eine andere Frage ist die der Prävention, also auch die der Verhinderung des Infarktgeschehens überhaupt. Der Herzinfarkt ist in den meisten Fällen als eine Komplikation einer in der Regel chronischen Koronarerkrankung anzusehen. Bei 50 bis 60 % der Patienten bestehen vor dem Infarkt sichere Hinweise auf das Vorliegen einer koronaren Herzkrankheit, d.h. sie haben eine Angina pectoris oder bereits einen Herzinfarkt in der Anamnese. Bei diesem Patientengut stellt sich die Frage, inwieweit das Infarktrisiko von dem behandelnden Arzt hätte erkannt und/oder der Infarkt hätte verhindert werden können. In diesen für die Juristen haftungsrechtlichen relevanten Fällen ist zu prüfen, inwieweit dem Behandler der Vorwurf zu machen ist, die bestehenden differentialdiagnostischen Möglichkeiten nicht ausgeschöpft und den Patienten deshalb keiner adäquaten Therapie zugeführt zu haben. Diese Beurteilung kann der Jurist nur dann treffen, wenn ihm hinreichend medizinische Erkenntnisse vorliegen.

2. Die nachfolgenden Ausführungen richten sich daher an den Juristen als medizinischen Laien. Sie sollen dazu beitragen, die im Zusammenhang mit einem Herzinfarkt auftretenden Haftungsfälle besser in den Griff zu bekommen. Medizinisch ist folgendes hervorzuheben:

a) Die koronare Herzkrankheit ist die Manifestation der Arteriosklerose an den Herzkranzarterien. Sie bedeutet ein multifaktorielles Krankheitsbild, das die Herzkranzarterien isoliert oder diffus befällt und unterschiedlich schnell progredient verläuft. Bei einem Teil des Patientenguts besteht über einen längeren Zeitraum eine koronare Herzkrankheit mit Verengung der Herzkranzgefäße (Ein- oder Mehrgefäßerkrankung) von etwa 80 % einhergehend mit Angina-pectoris-Beschwerden. Diese äußern sich insbesondere durch belastungsinduzierte Schmerzen im Thoraxbereich (stabile Angina pectoris). Die meist retrosternalen Schmerzen können aber auch durch physische Belastung, Kälte oder Windexposition ausgelöst werden. Die Beschwerden bessern sich durch Ruhe oder Nitroglyzeringabe. Bei einer instabilen Angina pectoris hingegen treten die Beschwerden mit zunehmender Dauer und Intensität in Ruhe oder bei geringer Belastung auf. Sie reagieren verzögert auf Nitroglyzerin.

b) Neben solchen Beschwerden, die stets eine differentialdiagnostische Abklärung erfordern, gibt es Patienten, die ein typisches Risikoprofil aufweisen und bei denen aufgrund dessen eine koronare Herzkrankheit differentialdiagnostisch ausgeschlossen werden sollte. Solche Risikofaktoren, die in einem statistischen Zusammenhang mit der koronaren Herzkrankheit stehen, sind:

- familiäre Belastungen, z.B. familiäre Hypercholesterinanämie, - erhöhtes LDL-Cholesterin, erniedrigtes HDL-Cholesterin, - psychosozialer Stress, - Diabetes mellitus, - arterielle Hypertonie, - thrombogene Faktoren, - Adipositas, - Nikotinkonsum, - Bewegungsarmut.

c) Bei Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit ist grundsätzlich ein EKG durchzuführen. Das RuheEKG ist im Intervall normal oder uncharakteristisch im ST-T-Bereich verändert. Im Angina-pectoris-Anfall können ST-Streckensenkungen, -Hebungen und T-Negativierungen auftreten.

d) Wichtige Bedeutung kommt auch dem Belastung-EKG zu. Zu beachten ist bei der Bewertung jedoch, dass sich pathologische Belastungs-EKG-Befunde erst ab einem gewissen Grad der Stenosierung finden. Zudem werden häufig falsch-negative Ergebnisse bei Befall nur einer Herzkranzarterie (sog. Ein-Gefäß-Erkrankung) gestellt. Weiter sind falsch-negative Befunde bei zu geringer Belastung häufig. Die Diagnose bzw. der Ausschluss einer koronaren Herzkrankheit kann daher nicht mit dem Belastungs-EKG allein erfolgen. Bei klinischem Verdacht und negativem Belastungs-EKG ist die Indikation zu weiterführender Diagnostik gegeben.

e) Eine solch weiterführende Diagnostik stellen auch Laboratoriumsuntersuchungen im nüchternen

Zustand dar. Als solche sind zu nennen: - BSG, - CRP (C-reaktives Protein, Entzündungsparameter), - kleines Blutbild, - Blutzucker - THS basal. Bei instabiler Angina pectoris: - Troponin-T oder Troponin-I, CK, CK-MB. Im Einzelfall können darüber hinaus Leber- und Nierenretentionswerte sowie Serumelektrolyte bestimmt werden.

Eine weiterführende invasive Diagnostik ist durch die Herzkatheteruntersuchung möglich. Indikationen zur Herzkatheteruntersuchung sind: - typische Angina pectoris, besonders bei geringer Belastung, - instabile Angina pectoris, - pathologische Belastungsuntersuchung, - nachgewiesene stumme Ischämie, - höhergradige ventrikuläre Herzrhythmusstörungen, - Herzinsuffizienz unklarer Ursache, - unklare, rezidivierende Thoraxschmerzen.

Bei der Herzkatheteruntersuchung wird der Herzkatheter - ein dünner biegsamer Kunststoffschlauch -in die Beinschlagader eingeführt und über die Hauptschlagader bis zum Herzen vorgeschoben. Durch den so in der linken Herzkammer placierten Herzkatheter wird Kontrastmittel gegeben, so dass mittels Röntgendurchleuchtung die Größe, die Form und die Schlagkraft des linken Herzens beurteilt werden kann.

Eine Herzkatheteruntersuchung ist nicht indiziert, wenn therapeutische Konsequenzen fehlen und im Endstadium schwerer Grunderkrankungen. Häufig wird eine Herzkatheteruntersuchung (Linksherzkatheter) mit einer anschließenden Darstellung der Herzkranzgefäße mittels Kontrastmittel (Koronarangiographie) kombiniert. Die Koronarangiographie ist zur Zeit die einzige Untersuchung, mit der man Engstellen der Herzkranzgefäße sicher nachweisen kann. Dabei wird ein Herzkatheter jeweils in den Abgang der rechten und der linken Koronararterie eingeführt. Durch Gabe von Kontrastmittel können so Engstellen und Verschlüsse sichtbar gemacht werden.

g) Eine im Einzelfall mögliche Diagnostik stellt des weiteren die Magnetresonanztomographie (MRT) und computertomographische Verfahren (z.B. EBT, Ultrafast-CT) dar. Mit diesen Verfahren können proximale Koronarabschnitte beurteilt und Koronarkalk nachgewiesen werden. Die im Verdachtsfall nötige Detaildarstellung des gesamten Koronarsystems ist damit jedoch nicht möglich.

h) Mit Doppler- und Duplexuntersuchungen können arteriosklerotische Manifestationen der Carotis-, der Bauch-, Becken- und Beinarterie nachgewiesen werden. Es besteht eine enge Korrelation zum Auftreten der koronaren Herzkrankheit.

i) Als nicht invasive und kostengünstig durchführbare Untersuchungsmethode hat sich die

Röntgenuntersuchung des Herzens unverändert in ihrem Stellenwert behauptet. Durch die

Herzfernaufnahme im 2-Meter-Abstand in zwei Ebenen ist es möglich, unter standardisierten Bedingungen eine Übersicht über Herzform und -Größe sowie über die Hämodynamik des Herzens unter Berücksichtigung der Lungendurchblutung zu erhalten.

j) Potentiell wesentliche Beiträge zur Diagnostik des Krankheitsbildes der koronaren Herzkrankheit kann schließlich nach zunächst zögerlichem Einsatz die kardiale Kernspintomographie erbringen. Dies betrifft bisher nicht die rein vaskuläre deskriptiv morphologische Diagnostik von Koronarstenosen entlang des epikardialen Verlaufes der Herzkranzarterien, sondern vielmehr Messparameter im Bereich des Erfolgsorgans der Koronarperfusion, nämlich des Myokards.

3. Die maßgeblichen haftungsrechtlichen Parameter sind damit:

a) Prädisposition (Risikoprofil, Anamnese)

b) Differentialdiagnostik

c) Therapeutische Intervention

d) Vermeidbarkeit (Kausalität)

4. Aktuelle Rechtsprechung zum Herzinfarkt:

- OLG München, VersR 1995, 417

- OLG Bremen, VersR 1998, 1240

- OLG Hamm, VersR 1998, 982.

5. Literaturhinweise in chronologischer Reihenfolge:

- Siegenthaler/Kaufmann/Hornbostel/Waller, Lehrbuch der Inneren Medizin, Aufl. 1992, S. 13 ff.

- Harrisons Innere Medizin, 13. Aufl. 1995, Band 1, Kap. 202

- Roskamm,Reindell, Herzkrankheiten, 4. Aufl. 1996, S. 153 ff.

- Marx/Klepzig, Medizinische Begutachtung innerer Krankheiten, 7. Aufl. 1997

- Schettler/Greten, Innere Medizin, 9. Aufl. 1998

- Hahn, Checkliste Innere Medizin: Krankheitsbilder - Herzinfarkt - S. 1 - 7, Georg Thieme Verlag 1997, 1998

- Maisch, Koronare Herzkrankheit als Entzündungserkrankung des Gefäßbetts? Herz 1998; 23: 147 - 152

- Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie-, Herz- und Kreislaufforschung, Leitlinie: Koronare Herzkrankheit/Angina pectoris, Internetauszug aus: http://www.uni-duesseldorf.de vom 25.02.1999.