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Dr. Oexmann

Medizinrecht

Arzthaftung: Ambulante Operationen

Veröffentlicht von Dr. Oexmann am 2014-05-21

Ausgangslage
Ambulante Operationen in Bereich der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) haben sich seit 2000 verdoppelt. Gründe: Neue endoskopische Operationstechniken, gut steuerbare wenig nachwirkende Narkosemittel und der Patientenwunsch, schon die Nacht nach dem operativen Eingriff im heimischen Bett zu verbringen. Dabei haben sich die Organisationsstrukturen verändert. Fanden praxisambulante Operationen zunächst in den Räumlichkeiten niedergelassener Ärzte statt, gründeten sich bald ambulante Operationszentren (AOZ), inzwischen wird selbst in Krankenhäusern zunehmend ambulant operiert. Eine Studie der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns (KVB) aus dem Jahr 2010 untersuchte die Frage „Gibt es irgendeinen Grund, den Patienten im Krankenhaus übernachten zu lassen bzw. ändert sich etwas im Ergebnis, wenn der Patient stationär behandelt wird?“. Dabei wurden ambulant operierte Patienten mit vollstationär versorgten Patienten bei definierten Eingriffen verglichen:

  • In der Allgemeinchirurgie der operative Verschluss eines Eingeweidebruchs durch den Leistenring (Hernia inguinalis)
  • Operative Teilentfernung und plastische Wiederherstellung der Nasenscheidewand (HNO-Nasenseptumkorrektur)
  • Operative Entfernung erkrankten Gewebes des Uterus (gynäkologische Myoektomie)
  • Fixation am Kapsel-Band-Apparat des Schultergelenkes (Orthopädie).

Gegenüber der vollstationären Versorgung im Krankenhaus löst das ambulante Operieren positive Effekte vor allem für den Patienten aus. Das Risiko nosokomialer Infektionen (das sind Infektionen durch Erreger oder Toxine im zeitlichen Zusammenhang mit stationären oder ambulanten medizinischen Maßnahmen) ist geringer als bei vollstationärer Versorgung. Der ambulant operierte Patient wird nur für wenige Stunden immobilisiert. Das verbessert die Durchblutung und senkt die Gefahr der gefürchteten Thrombosen. Ganz entscheidend in unserer durch Internet geprägten Informationsgesellschaft: Das ambulante Operieren eröffnet effektivere Kommunikationswege „am Set“. Das hat arbeitsorganisatorische Gründe. Der nur wenige Stunden im Ambulanten Operationszentrum oder in der Praxisambulanz betreute Patient kommt meist nur mit einem Team und seinen Mitgliedern in Kontakt. Das reduziert Missverständnisse und Informationsverluste.

Gesetzliche Regelungen
Ambulantes Operieren ist in Deutschland seit dem Jahr 2000 streng strukturiert und reglementiert. Dabei soll weniger auf die permanente Kostenproblematik im Gesundheitswesen oder auf die Vergütung für Ärzte und Krankenhäuser geschaut werden; vielmehr geht es um die patientenassoziierten und gesundheitsdefinierten Regelungen. An erster Stelle stehen die §§ 115 bis 123 des Sozialgesetzbuches Teil V. War nach altem Recht die ambulante Versorgung von der stationären strikt getrennt, hat das Gesundheitsreformgesetz 2000 zwar den Vorrang der ambulanten vor der stationären Behandlung beibehalten, jedoch gleichzeitig den Versuch unternommen, beide Bereiche zu überwinden (Stichwort: sektor­übergreifende integrierte Versorgung). So sollen Krankenkassen, Krankenhäuser und Vertragsärzte untereinander und miteinander Verträge schließen, die insbesondere regeln „die Förderung des Belegarztwesens und der Behandlung in Einrichtungen, in denen die Versicherten durch Zusammenarbeit mehrerer Vertragsärzte ambulant und stationär versorgt werden (Praxiskliniken)“. Im Rahmen der Infektionsprophylaxe sind Krankenhäuser und Einrichtungen für ambulantes Operieren auf Augenhöhe. Ihre Leiter haben sicherzustellen, dass innerbetriebliche Verfahrensweisen zur Infektionshygiene in Hygieneplänen festgelegt sind. Außerdem werden beide Einrichtungen von den Gesundheitsämtern infektionshygienisch gleichermaßen überwacht    (§ 23 Abs. 5 u. 6 des Infektionsschutzgesetzes – IfSG – in der Fassung vom 07.08.2013). Im Bereich der Prävention nosokomialer Infektionen kommt dem Robert Koch-Institut, einer Bundesoberbehörde im Geschäftsbereich des Bundesministeriums für Gesundheit, hervorragende Bedeutung zu. So müssen auf der Basis der Vorgaben dieses Instituts Krankenhäuser und Einrichtungen für ambulantes Operieren Infektionskataster führen (§ 23 Abs. 4 IfSG). Dabei obliegt dem Robert Koch-Institut die Weisungskompetenz für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention. Steuerungsmechanismen sind u.a. die Bekanntmachungen des Instituts zur Fortschreibung der Liste nosokomialer Infektionen und Erreger mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen (aktuell: Surveillance im Bundesgesetzblatt 2013, Seite 580 bis 583).

Patientenaufklärung
Nach dem Rechtswidrigkeits-Konzept verletzen operative Eingriffe nur dann nicht das Selbstbestimmungsrecht des Patienten, wenn dieser diagnostisch und therapeutisch aufgeklärt wurde. Dabei hat der Arzt den Patienten nach Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH) über Wesen, Bedeutung und Tragweite der ärztlichen Maßnahme aufzuklären. So geht es nicht nur um allgemeine Risiken wie Wundinfektionen, Nachblutungen und Thrombosen, sondern auch um die eingriffsspezifischen typischen Risiken. Um das Selbstbestimmungsrecht des Patienten zu wahren, muss „rechtzeitig“ aufgeklärt werden. Bei ambulanten Operationen hat der BGH schon 1994 entschieden (VI ZR 178/93), dass bei „normalen“ ambulanten Eingriffen die Aufklärung erst am Tag des Eingriffs erfolgen kann. Situativ muss dem Patienten jedoch die Möglichkeit eröffnet bleiben, eigenständig eine Entscheidung für oder gegen die Operation zu treffen. Eine Aufklärung „vor der Tür des Operationssaals“ erfüllt diese Anforderungen nicht, weil dem Patienten der Eindruck vermittelt wird, er könne aus dem bereits in Gang gesetzten Geschehensablauf nicht mehr aussteigen. Nach unseren langjährigen Erfahrungen in Hunderten von Arzthaftungsprozessen vor verschiedenen deutschen Landgerichten und Oberlandesgerichten (unser Seniorpartner Dr. Oexmann führt seit 1980 schwerpunktmäßig Arzthaftungsprozesse) kommt es in der Phase der präoperativen Aufklärung häufig zu vermeidbaren Weichenfehlstellungen. Vor allem ältere Ärzte betrachten die Aufklärungsarbeit als notwendiges Übel, das vom eigentlichen operativen Eingriff abhalte. Diese Auffassung ist nicht nur patientenfeindlich, sondern geht auch mit der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs nicht konform. Der englische Ausdruck „informed consent“ sagt: Nur der umfassend aufgeklärte Patient ist in der Lage, seine rechtlich verbindliche Zustimmung zum geplanten operativen Eingriff zu geben. Denn im Arzt-Patienten-Verhältnis herrscht eine Wissensasymmetrie: Auch in Zeiten von „Google“ überragt das medizinische Fachwissen des Arztes die bruchstückhaften Laienkenntnisse des Patienten!

Prämedikation
Das System ambulanter Operationen verfolgt nicht nur patientendefinierter Vorteile, sondern zielt auch auf die Ressourcensteuerung im Bereich der Gesundheitskosten (Einsparung personeller und sachlicher Faktoren). Das darf im Bereich der Prämedikation nicht zu Lasten des Patienten gehen. Nur wenn dessen individuellen gesundheitlichen Parameter eine vollstationäre Behandlung nicht unumgänglich erscheinen lassen, kann ambulant operiert werden. Dabei spielt die sog. Prämedikation eine (gesteigerte) Rolle. Da der Patient schon in der Nacht nach dem ambulant-operativen Eingriff nicht mehr ärztlich begleitet wird, kommt der kardiovaskulären und pulmonalen Diagnostik besondere Bedeutung zu. Risikopatienten mit Adipositas und Allergien können durch die bei ambulanten Operationen fehlende ärztliche Nachbetreuung gefährdet sein, gleiches gilt bei Dauermedikation mit Blutgerinnungshemmern oder Psychopharmaka.

Anästhesie und Schmerztherapie
Das Konzept zur ambulanten Anästhesie zeigt systembedingt Besonderheiten: Ambulante Patienten erhalten in der Regel keine Prämedikation. Auch wenn bei ambulanten Operationen die Eingriffe in aller Regel kürzer ausfallen, ist generell auf ein adaptiertes Wärmemanagement zu achten. Medikamentenabhängig bedarf die Überwachung der „Narkosetiefe“ in der Regel eines Monitorings. Von besonderer Bedeutung ist die suffiziente postoperative Schmerztherapie bei der ambulanten Operation. Neben Übelkeit und Erbrechen provozieren Schmerzen häufig Krankenhausaufnahme des ambulant operierten Patienten. In der medizinischen Fachliteratur heißt es dazu: „Für eine erfolgreiche Schmerztherapie ist es elementar, dass eine effektive Analgesie (scil. Schmerztherapie) in den ersten Stunden nach der Operation durchgeführt wird“. Auftretende Defizite können regelmäßig zu starken und dauerhaften Schmerzen nach der Entlassung führen. Ein solcher GAU ist für die postoperative Patientenzufriedenheit ebenso kontraproduktiv wie für den Erfolg einer adäquaten Rehabilitation.

Beispiele ambulanter Operationen
In den vielen medizinischen Disziplinen setzt sich der Modus ambulanter Operationen immer mehr durch. Beispiele sind

  • Allgemeinchirurgie: Hernienchirurgie (endoskopisch durchgeführte Reparation der Leistenbruchpforte mit Netzeinlage), Operationen an der Hand (Spaltung von Ringbändern bei Sehnenscheidenstenosen, endoskopische Spaltung bei Karpaltunnelsyndrom), Operationen am Fuß (Deformationen und Degenerationen im Sinne von Hallux Valgus und Hallux Rigidus).
  • Urologie: Endoskopische Schieneneinlage bei Harnleitersteinen.
  • Gynäkologie: Gebärmutterspiegelung mit Probeexzision; transvaginale Konisation in Lasertechnik; Schlingeneinlage bei Harninkontinenz.
  • Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie: Extraktionen verlagerter Zähne; Rekonstruktion von Gesichtsweichteilen nach Traumata; Behandlung maligner Hauttumore.
  • Augenheilkunde: Chirurgische Eingriffe im Bereich Katarakt, Schielfehlstellung, Lider und Netzhaut.
  • HNO-Heilkunde: Entfernung der Rachenmandeln, Eingriffe am Innenohr und Nebenhöhlensystem.

Gerichtsurteile
Ambulante Operationen und daraus abgeleitete Arzthaftung waren wiederholt Gegenstand gerichtlicher Auseinandersetzungen. Drei Beispiele: Bei endoskopischen Eingriffen muss wegen des Perforationsrisikos organisatorisch für die Möglichkeit eines unverzüglichen Umsteigens auf eine offene (laparotomische) Operation gesorgt sein (OLG Düsseldorf vom 17.12.1998). Wird der Patienten bei einer ambulanten Magenspiegelung so stark sediert, dass seine Tauglichkeit für den Straßenverkehr für längere Zeit erheblich eingeschränkt ist, hat der Arzt sicherzustellen, dass sich der Patient nach der Behandlung nicht unbemerkt entfernt (BGH vom 08.04.2003). Ein Arzt schuldet die Therapie der 1. Wahl („Gold Standard“). Wendet er die Therapie der 2. Wahl an, ohne den Patienten über Vorzüge und Nachteile gegenüber der 1. Wahl aufzuklären, handelt er grob fehlerhaft. Ein solches ärztliches Verhalten ist unverständlich und nicht mehr nachvollziehbar (OLG Hamm vom 25.02.2014).

Anwaltliches Management in der Arzthaftung
Was tun, wenn? Nach jahrzehntelanger Vertretung von Patienten in Arzthaftungsprozessen haben wir ein spezifisches, effektives Management entwickelt, um (erstens) unmittelbar nach Mandatserteilung die Rechtsposition des Patienten = Mandanten nachhaltig zu sichern und (zweitens) ihn davor zu bewahren, in eine hoffnungslose rechtliche Auseinandersetzung mit Krankenhäusern und Ärzten einzutreten. Nichts ist schlimmer, nach einem medizinischen Eingriff mit nicht vermeidbarem negativen Ausgang in der anschließenden rechtlichen Auseinandersetzung mit Krankenhaus und Ärzten eine (zweite) Niederlage einzustecken. Der Verdruss ist groß und kann lebenslang negativ prägen! Am Anfang der juristischen Begleitung steht immer die Beweissicherung. Nach gefestigter Rechtsprechung kann der Patient über einen Rechtsanwalt Einsicht in die ärztlichen Dokumentationen nehmen. Gegen Zahlung der Kopie- und Portokosten erhält er einen Auszug der medizinischen Dokumentation. Das ist die Grundlage für die rechtliche Nachbereitung des medizinischen Geschehens. Liegen diese Dokumente vor, wird in Zusammenarbeit mit dem Patienten = Mandanten das gesamte Geschehen rund um den medizinischen Eingriff chronologisch aufgearbeitet. Dabei spielen kleinste Details häufig eine später streitentscheidende Rolle. Jetzt setzt die juristische Analyse ein, ausgehend von § 276 Abs. 2 des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB): „Fahrlässig handelt, wer die im Verkehr erforderliche Sorgfalt außer Acht lässt“. Solange Krankenhäuser und Ärzte „vertretbar“ handeln, scheidet eine zivilrechtliche Haftung aus. Erst wenn von den Standards fachärztlicher Versorgung abgewichen wird, kommt es zu einer vertraglichen und/oder deliktischen Arzt- und Krankenhaushaftung. Dies zu beurteilen, ist letztlich Aufgabe medizinischer Sachverständiger. In einem Gerichtsverfahren werden diese offiziell vom Gericht bestellt; will man nicht sehenden Auges in einen Prozess hineinschlittern, beauftragen wir mit uns zusammenarbeitende medizinische Privatgutachter, um die medizinische Prozesssituation rechtzeitig abzuschätzen. Auch wenn eine Deckungszusage der Rechtsschutzversicherer des Patienten = Mandanten vorliegt: Wir führen keine von vornherein aussichtslosen Prozesse. Dies schulden wir unserem eigenen Qualitätsanspruch. Dem folgend lehnen wir es allerdings auch ab, in langwierige „Vergleichsgespräche“ mit den Haftpflichtversicherern der Krankenhäuser und Ärzte einzutreten. Unsere Erfahrung sagt: Häufig wird hier nur auf Zeit gespielt nach dem Motto „Der Patient wird schon von allein nachgeben!“. Auch lehnen wir es grundsätzlich ab, Verfahren vor den Schlichtungsstellen der diversen Ärztekammern einzuleiten. Zu oft haben wir erlebt, dass diese den eigenen Kollegen sehr nahestehenden „Kammer-Gutachter“ jegliches Abweichen von medizinischen Sorgfaltsstandards verneinen, im anschließenden Prozess vor dem staatshoheitlichen Gericht aber andere Sachverständige sogar „grobe Fahrlässigkeit“ ihrer Kollegen bejahen. In der Zwischenzeit sind unter Umständen qualvolle Jahre mit Schmerz und Leid vergangen.

(Ende der Bearbeitung: 21.05.2014)