Sozietät
Dr. Oexmann

Medizinrecht

Zahnärztliche Implantate in der Arzthaftung

Veröffentlicht von Dr. Oexmann am 2006-05-15

(Implantologie, Diagnose und Planung, Methodenwahl, zahnmedizinische und wirtschaftliche Aufklärung, Sorgfalt, Kostenerstattung)

Rechtsanwalt Dr. jur. Burkhard Oexmann, Lippetal

01.

Unter einer Implantatversorgung in der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie ist das Einbringen von Fixturen in den Knochen bei teilbezahnten oder zahnlosen Patienten zu verstehen.

02.

Die Deutsche Gesellschaft für Implantologie im Zahn-, Mund- und Kieferbereich e.V. (DGI) überschreibt ihre Informationsbroschüre für Patientinnen und Patienten mit „Für Ihr schönstes Lächeln: Zahnimplantate“. Unter der Überschrift „Implantate: Die moderne Alternative zu herkömmlichem Zahnersatz“ heißt es: „Schöne Zähne, keine Schwierigkeiten beim Essen und Sprechen, keine Haftprobleme und Druckstellen im Mund – viele Träger herkömmlicher Zahnprothesen können davon nur träumen“.

03.

Diese eher euphemische Werbung für Zahnimplantate findet keine uneingeschränkte Zustimmung. Mißt der Kieferkamm weniger als 8 mm Höhe und 5 mm Breite, muß das Knochenvolumen durch eine spezielle Technik, die Augmentation, aufgebaut werden. Kleinere Knochendefizite werden mit Knochenspänen aufgefüllt. Bei größeren Defiziten verwenden Zahnärzte Gewebe aus benachbarten Kieferknochen. Die verpflanzten Knochenstücke werden am Kieferknochen festgeschraubt. In Betracht kommt auch die Verwendung von Knochenersatzmaterialien. Dies geschieht in ambulanten Eingriffen unter örtlicher Betäubung. Bei großen Knochendefekten können Verpflanzungen auch aus dem Beckenknochen notwendig sein. Dazu sind Vollnarkose und stationärer Krankenhausaufenthalt notwendig.

04.

Aber nicht nur aus der Implantationsmethodenwahl und ihrer Durchführung werden Bedenken gegen die Implantologie hergeleitet, sondern auch wegen der nicht immer sicheren Kostenerstattung durch den Krankenversicherer. Dies gilt insbesondere unter Beachtung des Begriffs „medizinische Notwendigkeit“ des Zahnimplantats nach § 1 Abs. 2 MB/KK. In jüngster Zeit werden die Anforderungen an den mit Implantaten befaßten Zahnarzt im Hinblick auf die wirtschaftliche Aufklärungspflicht erweitert. Zwar muß sich der Zahnarzt nicht mit dem jeweiligen Versicherungstarif des Patienten auseinandersetzen; er muß auch nicht im einzelnen über die Kosten aufklären. Solches wird von ihm aber dann verlangt, wenn er erkennt, daß der Patient über die Erstattungsfähigkeit bestimmter Implantate generell oder für seinen Einzelfall irrt. Das Kammergericht (Urteil vom 21.09.1999; 6 U 261/98; VersR 2000, 89) lastet dem Zahnarzt, der weiß, daß der Krankheitskostenversicherer seinem Patienten bereits vor der Behandlung Zweifel an der

medizinischen Notwendigkeit der Heilmaßnahme geäußert hat, eine Verletzung seiner Vertragspflicht an, wenn er seinen Patienten behandelt, ohne vor Beginn der Behandlung auf die Bedenken des Versicherers und das sich daraus ergebende Kostenrisiko hinzuweisen.

05.

Zahnmedizinisch bedarf es bei implantologischer Zahnbehandlung eines präzisen umfangreichen aufklärerischen Einsatzes des Zahnarztes. Der von der Deutschen Gesellschaft für Implantologie (DGI) empfohlene „Befunderhebungsbogen zur Planung eines Einzelzahnimplantates“ sieht folgende Schritte vor:

·     Allgemeines: Anamnese unauffällig? Patient ausgewachsen? Mundhygiene ausreichend? Lückenbreite ausreichend?

·     Kieferrelation/Okklussion: Gleichmäßige Okklusalkontakte? Keine Früh- oder Störkon takte? Lückenbreite entspricht mindestens der Breite des korrespondierenden Zahnes? Keine alleinige Führung über Implantatkrone? Bißlage sagittal normal, normaler Front-zahnüberbiß, kein Kopfbiß? Bißlage vertikal: Kein Tiefbiß? Relation Kronenhöhe zur Implantatlänge kleiner/= 1? Geeignete Ausrichtung von Implantat und Krone zu Alveolarfortsatz möglich?

·     Knochen: Keine röntgenologischen oder klinischen Knochenveränderungen erkennbar? Knochenangebot ausreichend: Vertikal mindestens 10 mm, vestibulo-oral, Breite zwi schen den Wurzeln der Nachbarzähne ausreichend?

·     Weichgewebe: Keine pathologischen Veränderungen der Weichgewebe erkennbar? Aus reichend breit fixierte, keratinisierte Gingiva vorn? Marginaler Gingivaverlauf minde stens auf Höhe des korrespondierenden Zahnes der Gegenseite bzw. eher mehr Gingiva in der Vertikalen? Marginale Gingiva beim Lachen nicht sichtbar, keine hohe Lachlinie?

06.

Renouard-Rangert, Risikofaktoren in der Implantologie, 2. Aufl., Berlin 2005, befaßt sich in acht Einzelkapiteln mit der klinischen Diagnostik und Therapie:

·     Kapitel 1: Allgemeine Risikofaktoren

·     Kapitel 2: Ästhetische Risikofaktoren

·     Kapitel 3: Biomechanische Risikofaktoren

·     Kapitel 4: Versorgung des Oberkiefers

·     Kapitel 5: Versorgung des Unterkiefers

·     Kapitel 6: Therapieschritte und Behandlungsprotokoll

·     Kapitel 7: Kommunikation mit dem Patienten

·     Kapitel 8: Komplikationen.

07.

Sethi/Kaus befassen sich in ihrer soeben erschienenen Monographie „Praktische Implantologie“ mit den diagnostischen, chirurgischen, restaurativen und technischen Aspekten ästhetischer und funktioneller Harmonie. Sie gliedern ihr Lehrbuch in drei Sektionen, nämlich

·     Sektion I Einleitung und Beurteilung des Patienten

·     Sektion II Implantatinsertion: Chirurgie und Prothetik

·     Sektion III Augmentation: Manipulation der Hart- und Weichgewebe.

08.

Die „Leitlinie Implantatversorgung“ der Deutschen Gesellschaft für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie, April 1997, beschreibt ebenso umfangreiche wie strenge Therapieindikationen, nämlich

·     ungünstiges Prothesenlager

·     zahnloser Kiefer, Freiendlücken, Schaltlücken, Einzelzahnersatz

·     ausgeprägte Alveolarkammatrophie

·     Hart- und Weichteildefekte im Kiefer- und Gesichtsbereich

·     Nichtanlage von Zähnen oder Hypodontie

·     Zahnverlust und/oder Defekte infolge einer Tumorerkrankung oder eines Traumas

·     mastikatorische Dysfunktion (etwa bei Unterkiefermißbildung)

·     ästhetische Defekte

·     Sprachstörungen

·     Verhaltens- und/oder psychologische Störungen

·     Schmerzen (Nervkompression, Weichgewebeirritation)

·     inadäquate Zahnverankerung

·     craniofaciale Deformität

·     Allergie gegen prothetische Materialien

·     insuffizienter Prothesenhalt

·     Befestigung eines Obturators

·     Verankerung von medizinischen Hilfsmitteln.

09.

In der gleichen Leitlinie werden als Risikofaktoren genannt:

·     insuffiziente prothetische und/oder chirurgische Planung

·     Faktoren, welche die Osteointegration des Implantats beeinflussen (Implantatmaterial, Implantatgeometrie, Implantatoberfläche, Knochenangebot)

·     neurologische Funktionsstörungen

·     neuromuskuläre Erkrankungen

·     parafunktionelle Habits

·     schlechte Mundhygiene

·     starker Knochenabbau.

10.

Die Rechtsprechung befaßt sich in auffälliger Häufigkeit mit Zahnarzthaftungsfragen aus im-plantologischer Zahnversorgung. Das könnte für nicht ausreichende Standards bei der Implantologie einerseits und mangelnde Sorgfalt bei Therapieplanung und -durchführung sprechen. Beispielhaft seien folgende Urteile genannt:

·     OLG Köln NJW-RR 1995, 346

·     OLG Köln VersR 1998, 88

·     OLG Saarbrücken MDR 1998, 469

·     OLG Köln NJW-RR 1999, 388

·     OLG Köln vom 25.09.2002 (5 U 179/99); bisher nicht veröffentlicht

·     OLG Naumburg VersR 2004, 1460

·     OLG Köln vom 28.04.2004 (5 U 176/03); bisher nicht veröffentlicht

·     OLG Köln vom 23.03.2005 (5 U 144/05); bisher nicht veröffentlicht

·     OLG Stuttgart NJW-RR 2005, 1398

·     OLG Düsseldorf vom 20.10.2005 (I-8 U 109/03); bisher nicht veröffentlicht

·     OLG Hamm vom 26.10.2005 (3 U 226/04); bisher nicht veröffentlicht

·     OLG Hamm vom 02.11.2005 (3 U 290/04); bisher nicht veröffentlicht.

11.

In NJW-RR 1995, 346 beurteilte das OLG Köln (5 U 48/94), unterlasse es ein Zahnarzt entgegen medizinischer Notwendigkeit und Üblichkeit, den ordnungsgemäßen Sitz eingefügter Implantate in Bezug auf Achsneigung und genügende Tiefe röntgenologisch zu kontrollieren und das Ergebnis zu dokumentieren, treffe ihn die Beweislast, daß später auftretende Komplikationen nicht auf fehlerhafter Insertion beruhten, wenn fehlerhafte Ausführung und deren Schadensursächlich-keit jedenfalls nicht unwahrscheinlich seien.

12.

Der gleiche – offensichtlich auf Implantologie besonders fixierte – Berufungssenat befaßte sich mit Urteil vom 22.10.1997 (VersR 1998, 88) mit dem Begriff „medizinisch notwendige Heilbehandlung“ im Sinne von § 1 Abs. 2 MB/KK. Wörtlich Leitsatz 2: „Eine implantatgestützte Versorgung des Kiefers ist daher nicht medizinisch notwendig, wenn eine teleskopgestützte und geschiebegeführte Alternativversorgung allenfalls die Hälfte gekostet hätte.“ Diese Alternativversorgung sei medizinisch gleichwertig, weil mit ihr die Wiederherstellung einer sicheren Kau- und Sprechfunktion gewährleistet sei. Daß aus Sicht des Patienten eine implantatgestützte Lösung vorzugswürdig erscheinen möge, weil sie seinen ästhetischen Ansprüchen besser genüge und ihm – anders als die herkömmlichen zahnprothetischen Versorgungsarten – das Gefühl vermittle, als kaue er mit den eigenen Zähnen, sei ein subjektiver Komfort, der den Rahmen einer notwendigen Heilbehandlung sprenge.

13.

Das OLG Saarbrücken MDR 1998, 469 (1 U 290/97) befaßte sich im Rahmen der §§ 823 Abs. 1 BGB, 286 ZPO mit der Beweislast nach unterbliebener Befunderhebung im Rahmen zahnärztlicher Arzthaftung bei Implantologie und judizierte: „Es greift eine Beweislastumkehr zu Lasten des Arztes ein, der es in erheblichem Umfang unterlasse, Diagnose- und Kontrollbefunde zum Behandlungsgeschehen zu erheben. Diese Beweislastregel findet Anwendung, wenn es ein Zahnarzt unterläßt, sich nach dem Einsatz von Implantaten durch eine Röntgenkontrolle über die Paßgenauigkeit zu vergewissern.“

14.

Der schon erwähnte 5. Zivilsenat des OLG Köln (VersR 1998, 1511) schrieb einem Zahnarzt ins Stammbuch: „Das Eingliedern einer Prothese ist grob fehlerhaft, wenn die zu deren Verankerung eingebrachten Implantate wegen fortgeschrittenen Knochenabbaus des Kiefers keinen genügenden Halt bieten. … 25.000,-- DM Schmerzensgeld für behandlungsfehlerbedingten Kieferknochenschwund und darauf beruhender irreversibler Protheseninstabilität mit dadurch ausgelösten körperlichen und psychischen Beeinträchtigungen.“

15.

Dem Urteil des OLG Naumburg vom 05.04.2004 (1 U 105/03; VersR 2004, 1460) lag eine Zahnersatz-Alternativlösung zugrunde. Das Gericht formulierte folgenden Leitsatz: „Kommen zur zahnärztlichen Versorgung einer Zahnlücke mehrere Alternativen des Zahnersatzes (vier-gliedrige, bogenförmige Brücke; implantatgetragene Einzelbrücken oder herausnehmbare Prothese) in Betracht, die aus ex-ante-Sicht des Zahnarztes eine gleichwertige Versorgungschance bieten, aber insbesondere eine deutlich unterschiedliche Beanspruchung des Patienten durch die Behandlung zur Folge haben, so hat der Zahnarzt seinen Patienten über diese Behandlungsalternativen aufzuklären und die Therapiewahl unter Berücksichtigung der subjektiven Gründe des Patienten vorzunehmen.“

16.

Immer wieder führt die Augmentation zu gerichtlichen Auseinandersetzungen. So hat das OLG Stuttgart NJW-RR 2005, 1398 (1 U 25/05) judiziert: Vor der Knochenaugmentation mit künstlichem Knochenersatzmaterial bovinen Ursprungs ist der Patient sowohl über diese Tatsache aufzuklären als auch über die mögliche Alternative einer Augmentation nur mit körpereigenem Knochen beispielsweise aus dem Beckenkamm einschließlich der dafür erforderlichen Operation. Bestehen also mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte Behandlungsmöglichkeiten mit wesentlich unterschiedlichen Risiken oder Erfolgsaussichten, so ist der Patient hiervon in Kenntnis zu setzen, damit er in Ausübung seines Selbstbestimmungsrechtes die Entscheidung für die eine oder andere Behandlungsmöglichkeit eigenverantwortlich treffen kann.“

17.

Dem Urteil des OLG Hamm vom 26.10.2005 (3 U 226/04) lag folgender Sachverhalt zugrunde:

Die Klägerin (Patientin), gesetzlich krankenversichert, ließ durch die als Zahnärzte für Oralchirurgie tätigen Beklagten eine umfangreiche Implantatversorgung im Ober- und Unterkiefer nebst prothetischer Versorgung bei vollständiger Zahnlosigkeit vornehmen. Den zahnmedizinischen Maßnahmen lagen die vorläufigen Kostenpläne der Beklagten zugrunde, die die Gesamtkosten mit rund 46.000,00 DM veranschlagten. Diese Kostenpläne wurden von der Klägerin nicht gegengezeichnet; anderweitige schriftliche Vereinbarungen über die geplanten Behandlungsmaßnahmen trafen die Parteien nicht. Die Klägerin zahlte insgesamt 17.390,84 DM = 8.891,80 € auf die Gesamthonorarnote von 39.492,20 DM einschließlich Material- und Laborkosten und forderte später dieses Geld aus § 812 Abs. 1 S. 1 Fall 1 BGB zurück. Die Klage hatte in zwei Instanzen Erfolg, und zwar in Ansehung der §§ 125, 126 BGB, 30 Abs. 4 S. 4 SGB V. Aus den Entscheidungsgründen des Berufungsurteils: „Der nur mündlich zwischen den Parteien geschlossene Behandlungsvertrag ist gemäß § 125 BGB nichtig. Die gesetzliche Schriftform war gemäß § 30 Abs. 4 S. 4 SGB V in der zum Behandlungszeitraum geltenden Fassung vom 01.01.1993 vorgeschrieben. Danach ist in den Fällen des § 30 Abs. 4 S. 1 – 3 SGB V, d.h. wenn ein Versicherter der gesetzlichen Krankenversicherung aufwendigeren Zahnersatz (insgesamt oder in Teilbereichen) als medizinisch notwendig wählt oder von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen ausgeschlossene zahnärztliche Leistungen in Anspruch nimmt, vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung zwischen dem Zahnarzt und dem Versicherten über die von ihm gewählte Ausführung des Zahnersatzes zu treffen. Das Schriftformerfordernis des § 30 Abs. 4 S. 4 SGB V ist nicht – ebenso wie in § 28 Abs. 2 SGB V – abdingbar, sondern zwingend. Anderenfalls könnte der mit der Vorschrift verfolgte Zweck nicht erreicht werden (so auch Kasseler Komm./Höfler, § 28 SGB V Rd. 16; Bley-Gitter/Heinze, § 30 SGB V, Anm. 11; Hauck-Haines/Engelhard, § 30 SGB V Rd. 81). Fehlt es an der Rechtzeitigkeit der Vereinbarung oder an der Schriftform, so ist die Vereinbarung in der Regel nichtig. Der Senat hat bereits wiederholt entschieden (OLG Hamm, MDR 2000, 576; ferner Urteil vom 06.11.2000, 3 U 58/00), daß die in § 30 Abs. 4 S. 4 SGB V bestimmte gesetzliche Schriftform nicht nur im Falle von Mehrkosten für kassenzahnärztliche Leistungen, sondern erst recht für den Fall zu beachten ist, in dem ein gesetzlich versicherter Patient – wie hier die Klägerin – sämtliche Kosten zahnärztlicher Privatleistungen (Zahnarzthonorar, Material- und Laborkosten) selbst tragen soll. Denn Sinn und Zweck der gesetzlichen Regelung war u.a. der Patientenschutz. Dem gesetzlich versicherten Patienten sollte mit dem Schriftformerfordernis deutlich gemacht werden, daß er für die gewählten zahnärztlichen Leistungen von seiner Krankenkasse keine (vollständige) Erstattung erwarten kann, sondern (auch) er selbst hierfür zahlen muß. Dies sollte den Patienten vor übereilten Entscheidungen und den regelmäßig nicht überschaubaren Kostenrisiken im Bereich der zahnprothetischen Leistungen schützen. Damit dient die Schriftform nicht bloß beweisrechtlichen Zwecken. Dieses Auslegungsergebnis wird zudem durch die Regelung in § 30 Abs. 4 S. 2 i.V.m. S. 4 SGB V bestätigt. Danach ist das Schriftformerfordernis selbst dann zu wahren, wenn der gesetzlich Versicherte von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen (§ 30 Abs. 1 S. 1 SGB V) ausgeschlossene zahnärztliche Leistungen in Anspruch nimmt und damit jeglicher Zuschuß der Krankenkasse entfällt. Die von den Beklagten zitierte Bundestags-Drucksache 13/3695 vom 06.02.1996 führt hier zu keinem anderen Ergebnis. Mit dem dort erörterten Gesetzesentwurf (8. SGB V ÄndG) sollte eine Mehrkostenregelung bei zahnerhaltenden Maßnahmen analog der Mehrkostenregelung beim Zahnersatz gemäß § 30 Abs. 4 SGB V geschaffen werden. Ebenso wie in § 30 Abs. 4 SGB V sollte in § 28 Abs. 2 SGB V vorgeschrieben werden, daß in Fällen einer über die vertragszahnärztlichen Richtlinien hinausgehenden Versorgung vor der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung zu treffen ist. Hätte diese Änderung allein aus Beweisgründen erfolgen sollen, so wäre die in der Begründung des Gesetzentwurfes verlangte und vor Vertragsabschluß zu erfüllende Beratungspflicht des behandelnden Zahnarztes ebenso grundlos gewesen wie das Schriftformerfordernis vor Behandlungsbeginn. Eine allein aus Beweisgründen verlangte Schriftform könnten die Vertragsparteien zu jedem beliebigen Zeitpunkt – auch nach Abschluß der Behandlung – wahren. Zur Wirksamkeit des Behandlungsvertrages hätten die Beklagten folglich vor dem Beginn der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung im Sinne des § 126 BGB mit der Klägerin treffen müssen. Dies ist unstreitig nicht erfolgt. Die nur mündlich getroffene Vereinbarung der Parteien über die hier in Rede stehenden zahnärztlichen Behandlungsmaßnahmen ist deshalb gemäß § 125 BGB nichtig.“

18. Literatur

Renouard-Rangert, Risikofaktoren in der Implantologie, 2. Aufl., Berlin 2005 Sethi/Kaus, Praktische Implantologie, Berlin 2006

Leitlinie Implantatversorgung aus: Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Mund-KieferGesichtschirurgie, letzte Aktualisierung April 1997, Internetoptimierung 17.01.2006 von Ziegner, Rechtliche Probleme bei der zahnärztlich-prothetischen Behandlung, MDR 2001, 1088 Deutsche Gesellschaft für Implantologie im Zahn-, Mund- und Kieferbereich e.V. (DGI), Informationsbroschüre für Patientinnen und Patienten, betitelt „Für Ihr schönstes Lächeln: Zahnim-plantate“

Michalski, (Zahn)Ärztliche Aufklärungspflicht über die Ersatzfähigkeit von Heilbehandlungskosten, VersR 1997, 137

Ende der Bearbeitung: 15.05.2006

 

Anästhesie und Narkosezwischenfall in der Arzthaftung

Veröffentlicht von Dr. Oexmann am 2006-05-03


Anästhesie und Narkosezwischenfall in der Arzthaftung
Dr. jur. Burkhard Oexmann, Rechtsanwalt in Lippetal
A) Narkosearten:
1) Intubationsnarkose
Die endotracheale Intubation ist das Standardverfahren für eine Vielzahl von Narkosen. Möglich ist auch eine nasale Intubation. Die letztere wird nur in Ausnahmefällen, z.B. bei Operationen in Mund, Oropharynx oder bei Kindern bevorzugt. Bei Kindern stellt die nasale Intubation, insbesondere bei Langzeitbeatmung auf Intensivstationen das Standardverfahren dar. Die meisten Patienten erhalten für die Intubation ein intravenöses Kurznarkotikum, ein Analgetikum und zusätzlich ein Muskelrelaxans, um eine rasche Intubation zu ermöglichen. Vor Beginn der Einleitung der Narkose läßt der Anästhesist 3-5 Minuten Sauerstoff über eine dicht aufgesetzte Gesichtsmaske atmen, um eine Hypoxie während eines verlängerten Intubationsvorgangs bei unvorhergesehenen Schwierigkeiten zu verhindern.
a) Komplikationen während der Intubation
Traumatisch-mechanische Schädigungen (z.B. Zahnschäden), Intubation des Ösophagus (Speiseröhre), Intubation eines Hauptbronchus, Aspiration infolge Erbrechen/Würgen, Trachearuptur, Bradykardie.
b) Komplikationen bei liegendem Tubus
Verlegung des Tubus durch Abknicken, Sekrete, Blut oder Fremdkörper im Tubus, Cuffhernie (besonders bei Verwendung von N2O = Lachgas, Aspiration
c) Komplikation bei der Extubation Laryngospasmus, Aspiration, Kehlkopfödem mit Heiserkeit, Stridor und Luftnot
d) Komplikationen allgemein
Halsschmerzen, Nekrosen, Ulzerationen, Trachealstenosen, Stimmbandlähmungen, Kiefergelenkbeschwerden.
2) Larynxmaske
Statt einer Intubation mittels Tubus kann eine Beatmung auch mit Kehlkopf- oder Larynxmaske erfolgen.
a) Indikationen Operationen, für die eine endotracheale Intubation nicht erforderlich ist.
b) Kontraindikationen
Erhöhtes Aspirationsrisiko, Obstruktion im Bereich des Kehlkopfes oder der Trachea, extrem eingeschränkte Mundöffnung.
c) Komplikationen
Laryngospasmus, Aspiration, Anstieg von Blutdruck bzw. Herzfrequenz beim Einführen, postoperative Heiserkeit, trockener Hals, Sprechschwierigkeiten.
3) Spinalanästhesie
Die Spinalanästhesie ist die älteste und auch heute noch am häufigsten angewandte zentrale Nervenblockade. Sie besteht in einer vorübergehenden Unterbrechung der Erregungsleitung im Bereich der Nervenfasern des Rückenmarks durch Injektion eines Lokalanästhetikums (auch in Kombination mit Opiaten) in den lumbalen Subarachnoidalraum. Sie führt zu einer reversiblen sympathischen, sensorischen und motorischen Blockade und ermöglicht hierdurch eine Vielzahl operativer Eingriffe unterhalb des Bauchnabels (an den unteren Extremitäten, Becken, Perineum und Unterbauch sowie eine Sectio caesarea (Kaiserschnitt)).
a) Indikationen Die wichtigsten Faktoren sind der Zustand des Patienten, Art und Dauer der Operation.
b) Kontraindikationen
Absolute Kontraindikationen stellen Ablehnung des Patienten, Infektionen an der Eintichstelle, Störungen der Blutgerinnung, bestimmte neurologische Erkrankungen, Sepsis, Hypovolämie oder Schock und spezifische kardiovaskuläre Erkrankungen dar. Relative Kontraindikationen sind zu sehen in schweren Deformationen der Wirbelsäule, Osteoporose (insbesondere bei Verengung der Zwischenwirbelräume), Bandscheibenprolaps, Wirbelsäulenmetastasen, VorOperationen am Rücken, erhöhter Hirndruck.
c) Komplikationen
Komplikationen sind möglich in Form von Hypotension, Bradykardie, Übelkeit, Erbrechen, totale Spinalanästhesie, Abfall der Körpertemperatur, Harnretention, postspinale Kopfschmerzen und Rückenschmerzen, neurologische Schädigungen, allergische Reaktionen.
4) Periduralanästhesie (PDA)
Die PDA ist eine vorübergehende Unterbrechung der neuralen Erregungsleitung, hervorgerufen durch Injektion eines Lokalanästhetikums in den Periduralraum des Wirbelkanals. Die peridurale Blockade kann praktisch in jedem Abschnitt der Wirbelsäule durchgeführt werden. Unterschiede zwischen PDA und Spinalanästhesie bestehen darin, daß mit der PDA eine Schmerzblockade bewirkt wird, mir der Spinalanästhesie dagegen eine motorische Blockade.
a) Indikationen
Diese stimmen mit denen der Spinalanästhesie überein. Daneben bestehen weitere Indikationen in der Schmerzerleichterung für die normale vaginale Entbindung, postoperativen Schmerzerleichterung, posttraumatischen Schmerzausschaltung, Langzeitschmerzbehandlung mit Opioiden, Diagnostik chronischer Schmerzen, neurolytisch periduralen Nervenblockaden.
b) Kontraindikationen
Absolute Kontraindikationen: Ablehnung durch Patienten, Störung der Blutgerinnung, Infektion an der Punktionsstelle, Schock. Relative Kontraindikationen: Hypovolämie, Sepsis, vorbestehende neurologische Erkrankungen.
c) Komplikationen
Zum einen ist zu verweisen auf die bei der Spinalanästhesie aufgeführten Komplikationen. Weiterhin bestehende folgende Komplikationen: versehentliche Durapunktion, subarachnoidale Injektion des Lokalanästhetikums mit totaler Spinalanästhesie, Punktion der Periduralvene, Punktion des Rückenmarks, massive Ausbreitung der PDA, Blutdruckabfall. Spätkomplikationen bestehen in Blasenfunktionsstörungen, Kopfschmerzen, neurologische Komplikationen.
5) Plexusanästhesie
Für Operationen an Schulter, Arm oder Hand kommt als regionales Anästhesieverfahren die Armplexusanästhesie in Frage. Dabei wird nur das Schmerzempfinden im Arm oder in der Schulter ausgeschaltet, indem das Nervengeflecht mit Lokalanästhetikum betäubt wird. Reicht die Wirkung der Plexusanästhesie nicht aus, um eine schmerzfreie OP zu gewährleisten, kann ein Übergang in eine Allgemeinanästhesie erforderlich werden.
a) Komplikationen:
Herz-Kreislaufstillstand oder Atemstillstand infolge Unverträglichkeitsreaktionen auf die verwendeten Medikamente oder versehentliches Einspritzen des Lokalanästhetikums in Blutgefäße, bleibende Nervenschäden.
6) Intravenöse Regionalanästhesie
Zunächst wird aus der betroffenen Extremität das Blut herausgewickelt. Dann wird an der Ex-tremität eine Staumanschette angelegt. Diese wird mit einem Druck aufgeblasen, der über dem systolischen Blutdruck liegt. Dadurch wird verhindert, daß Blut in die Extremität gelangt. Anschließend erfolgt die Injektion eines Lokalanästhetikums in eine Vene der Extremität. Die Anästhesie tritt kurz nach der Injektion ein und hält so lange an, bis die Staumanschette gelöst wird. Die Anästhesie wirkt damit nur in der betroffenen Extremität.
a) Indikationen
Das Verfahren eignet sich am besten für Eingriffe an Unterarm und Hand oder die Reposition von Unterarmfrakturen. Für Eingriffe am Bein ist diese Art nicht geeignet, da für die intravenöse Anästhesie eine größere Lokalanästhetikamenge benötigt wird.
b) Kontraindikationen
Absolute Kontraindikationen sind nicht bekannt. Vorsicht ist geboten bei Patienten mit Epilepsie oder Herzerkrankungen. Bei diesen könnte das plötzliche Einströmen des Lokalanästhetikums in den Kreislauf nach Lösen der Staumanschette Krämpfe oder schwere Bradykardien hervorrufen.
c) Komplikationen
Spezifische Komplikationen entstehen durch systemische toxische Reaktionen durch das nach Lösen der Staumanschette in den Kreislauf gelangende Lokalanästhetikum. Diese Reaktionen entstehen in erster Linie bei zu frühem Öffnen der Manschette, weil dann noch viel Lokalanäs-thetikum in den Blutgefäßen ist, welches in die Blutbahn des Körpers einschießt. Ebenso können Nervenschäden durch den Druck der Staumanschette entstehen.
B) Einwirkungen der Narkosearten
a) Kardiovaskuläres System
· Tachykarde Herzrythmusstörungen
· Bradykarde Herzrhythmusstörungen
· Myokardischämie, Perioperativer Myokardinfarkt
· Arterielle Hypotonie/ Schock
· Arterielle Hypertonie
· Anaphylaxie
b) Respiratorisches System
· Aspiration
· Bronchospasmus, Laryngospasmus
· Pneumothorax/Spannungspneumothorax
· Hoher Beatmungsdruck
· Hyperkapnie
· Massive Hämoptyse
· Trachea-/ Bronchusruptur
· Toxische Wirkungen
c) Zentrales Nervensystem (ZNS)
· Hohe Spinalanästhesie
· Krampfanfälle
· Lokalanästhetikatoxizität
· Postoperative Bewußtseinsstörungen
· Zentrales anticholinerges Syndrom
· Verletzung bei rückenmarksnahen Anästhesieverfahren
· Periphere Nervenschädigungen
· Gefäßverletzungen
d) Endokrines System
· Transfusionszwischenfälle
· Maligne Hyperthermie
· Metabolische Azidose
· Hypoglykämie
· Hyperglykämie
· Hypokaliämie
· Hyperkaliämie
· Hyponatriämie
· Hypothermie
· Thyreotoxische Krise
· Addison-Krise (Nebennierenrindeninsuffizienz)
· Oligurie (verminderte Harnauscheidung)
Statistisch betrachtet sind Narkosen heute sicher und zuverlässig durchführbar. Das Eintreten eines Narkosezwischenfalls mit tödlichem Ausgang wurde Anfang der 80er Jahre noch mit 1:10.000 Anästhesien angegeben und beträgt heute etwa 1:250.000.
C) Narkosespezifische Aufklärung
1963 prägte der Heidelberger Chirurg K. H. Bauer den treffenden Satz: „Vor die Operation haben die Götter – und nach ihnen die Juristen – die Einwilligung und vor die Einwilligung die Aufklärung gesetzt!“
1) Allgemeines
Als Ausfluß seines grundgesetzlich garantierten Rechts auf Menschenwürde und körperliche Unversehrtheit nach Artt. 1, 2 GG ist der Patient über die mit einem medizinischen Eingriff verbundenen Risiken ordnungsgemäß aufzuklären, um unter Wahrung seiner Entscheidungsfreiheit wirksam in den Eingriff einwilligen zu können. Eine den ärztlichen Heileingriff rechtfertigende Einwilligung des Patienten setzt voraus, daß er über den Verlauf des Eingriffs, seine Erfolgsaussichten, seine Risiken und mögliche echte Behandlungsalternativen mit gleichwertigen Chancen, aber andersartigen Risiken und Gefahren „im Großen und Ganzen“ aufgeklärt worden ist. Liegt eine solche Einwilligung nicht vor, ist der Eingriff als rechtswidrig anzusehen.
2) Haftungsrechtliche Funktion der Aufklärung
Die Aufklärung spielt im Arzthaftungsprozeß oft die entscheidende Rolle. Grundsätzlich ist der Arzt beweispflichtig für die Tatsache, daß er den Patienten aufgeklärt hat. Angesichts der Vielzahl von Eingriffen, die ein Arzt in der Regel vornimmt, ist es verständlich, wenn er sich an den konkreten Fall bzw. die konkrete Aufklärung eines bestimmten Patienten nicht mehr erinnern kann. Hinzu kommt, daß zwischen dem streitigen Eingriff und einem Gerichtsverfahren oft mehrere Jahre liegen, kann von dem Arzt nicht erwartet werden, daß er sich an jeden Fall erinnert. Aus diesem Grund wird dem Arzt zugestanden, daß er sich auf einen sogenannten „immer-so-Beweis“ berufen kann. Dadurch ist es ihm möglich dazulegen, wie er üblicherweise eine Aufklärung eines Patienten vornimmt. Ist diese nicht zu beanstanden, ist der Beweis, daß eine Aufklärung stattgefunden hat, als geführt anzusehen. Kommt man jedoch zu dem Punkt, daß ein Aufklärungsverschulden des Arztes feststeht, bedeutet dies nicht unweigerlich, daß der Arzt danach auch zwingend haftet. Der Patient muß dann einen Entscheidungskonflikt darlegen. Das bedeutet, daß er plausibel darlegen muß, daß er sich dem Eingriff, wäre er ordnungsgemäß aufgeklärt worden, nicht, nicht in der Form oder nicht zu diesem Zeitpunkt unterzogen hätte.
3) Umfang der Aufklärung
Im Zuge einer Aufklärung muß grundsätzlich über die Risiken und Gefahren im großen und ganzen aufgeklärt werden. Auch auf ein sehr seltenes Risiko muß der Patient hingewiesen werden, wenn die Folgen der Verwirklichung des Risikos für den Patienten besonders gravierend sind (vgl. BGH NJW 1994, 793) und die Lebensführung des Patienten schwer belasten würden (BGH VersR 93, 228).
4) Art der Aufklärung
Nach ständiger Rechtsprechung können schriftliche Informationen in den sogenannten Aufklä-rungsbögen das Aufklärungsgespräch nicht ersetzen. Erst im Gespräch kann der Arzt den Patienten über die individuellen Umstände aufklären, insbesondere über eine Erhöhung des Risikos durch Vor- und Begleiterkrankungen aufklären. Das Gespräch ist unerläßlich auch zur Kontrolle, ob der Patient die schriftliche Basisinformation verstanden hat oder weitere Fragen hat.
5) Behandlungsalternative
Behandlungsalternative: Kommen für einen Eingriff alternative Narkoseverfahren, z.B. Leitungsanästhesie (Spinal-, Periduralanästhesie etc.) oder Intubationsnarkose in Betracht, muß der Anästhesist den Patienten über beide Methoden und die ihnen eigenen Risiken aufklären. Entscheidet sich der Patient für die Leitungsanästhesie, muß er zusätzlich darüber aufgeklärt werden, daß es unter bestimmten Umständen erforderlich werden kann, den Eingriff in Intubationsnarkose weiterzuführen und zu beenden. Eine Aufklärung über generelle Risken einer Anästhesie muß nur dann erfolgen, wenn diese dem Patienten nicht allgemein bekannt sind. Als allgemein bekannt gilt z.B. das Embolierisiko, nicht dagegen das Risiko, einen Herzstillstand zu erleiden.
6) Zeitpunkt der Aufklärung
Der Zeitpunkt der anästhesiologischen Aufklärung ist abhängig vom Zeitpunkt der Aufklärung des Operateurs. Zu berücksichtigen ist jedoch, daß der Patient noch klar und bei Bewußtsein. Dieser Zustand ist oftmals nicht mehr gegeben, wenn der Patient die Prämedikation, die meist in der Gabe von Beruhigungsmittel besteht, erhalten hat.
7) Risikoaufklärung
Eine erhöhte Aufklärungspflicht des Anästhesisten muß dann angenommen werden, wenn der Risikoschwerpunkt des Eingriffs in der Narkose liegt. Dies kommt insbesondere dann in Betracht, wenn erhebliche Vorerkrankungen des Patienten vorliegen, das Leiden an sich einen erheblichen Risikofaktor darstellt oder der Allgemeinzustand des Patienten kritisch ist. Eine Haftung des Anästhesisten infolge eines Aufklärungsverschuldens kommt allerdings dann nicht in Betracht, wenn er den Patienten ausdrücklich auf das hier bestehende erhöhte Risiko hingewiesen hat, dieser aber gleichwohl in den Eingriff eingewilligt hat. Fallbeispiele: Im Rahmen der therapeutischen Aufklärung ist der Arzt verpflichtet, den Patienten über notwendige ärztliche Behandlungen und Maßnahmen zur rechtzeitigen Einleitung einer sachgerechten Nachbehandlung aufzuklären. Im vorliegenden Fall unterließen es die aufklärenden Anästhesisten, den Patienten vor einer Spinalanästhesie über die Möglichkeit des Auftretens postspinaler Kopfschmerzen aufzuklären, und daß bei Persistenz dieser Beschwerden das Aufsuchen eines Anästhesisten erforderlich sei, um die Kopfschmerzen alsbald erfolgsversprechend behandeln zu lassen (z.B. mit Blut-Patch) (OLG Stuttgart, Urt. v. 01.12.1994 - 14 U 48/93, VersR 1995, 1353). Der Umstand, daß die Anamneseerhebung und die Voruntersuchung vor einer Intubationsnarkose von einem Arzt im Praktikum eigenverantwortlich vorgenommen worden sind, rechtfertigt alleine nicht die Bejahung eines Haftungsgrundes mit Blick auf Komplikationen, die bei der Narkose aufgetreten sind (OLG Düsseldorf, Urt. v. 18.04.1996 – 8 U 143/94). Über das sehr seltene auftretende Risiko einer vorübergehenden Schädigung des Nervus lingualis muß nicht aufgeklärt werden, weil dieses als Nebenfolge der Schmerzausschaltung durch Betäubung als allgemein bekannt vorausgesetzt werden kann (OLG Schleswig AHRS 4800/5). Die Möglichkeit bleibender Schäden des Nervus lingualis durch Leitungsanästhesie ist hingegen nicht von der Kenntnis über das allgemeine Narkoserisiko umfaßt. Allerdings ist das Risiko als so gering zu betrachten, daß eine Aufklärung nicht stattfinden muß (OLG Stuttgart, Urt. v. 17.11.1998 – 14 U 69/97, VersR 1999, 1500). a.A. herrschende Rspr.: OLG Koblenz, Urt. v. 13.05.2004 – 5 U 41/03, NJW-RR 2004, 1026; OLG Hamm AHRS 4800/12, ebenso BGH). Der grundsätzlich dem Arzt obliegende Nachweis des Verständnisses der erfolgten Aufklärung eines fremdsprachigen Patienten kann auch durch Art und Umfang dessen eigener Angaben zu Erkrankungen und Vorerkrankungen geführt werden; die Qualität des Sprachverständnisses ist eine Wertung und deshalb dem Zeugenbeweis nicht zugänglich (OLG Nürnberg, Urt. v. 30.10.2000 – 5 U 319/00, MedR 2003 172). Eine Aufklärung über hypothetische Verläufe des Eingriffs schuldet der behandelnde Arzt regelmäßig nicht (OLG Naumburg, Beschl. v. 05.08.2004 – 1 W 27/03, MDR 2005, 395). Auf die sehr ferne Möglichkeit einer „awareness“-Zustandes trotz verabreichter Narkose muß im Zuge der Aufklärung nicht hingewiesen werden. Zwar muß auch über seltene Risiken grundsätzlich aufgeklärt werden, jedoch war im vorliegenden Fall eine Dringlichkeit des Eingriffs gegeben und nicht davon auszugehen, daß die Patientin den Eingriff nicht vorgenommen hätte, wäre sie über einen potentiellen Wachheitszustand aufgeklärt worden (LG Cottbus, Urt. v. 01.10.2003 – 3 O 115/03, MedR 2004, 231).
D) Behandlungsfehler im Bereich der Anästhesie:
Der Arzt ist grundsätzlich verpflichtet, den Patienten nach den Regeln der medizinischen Wissenschaft zu behandeln. Die Abweichung davon wird als Behandlungsfehler bezeichnet. Dieser Begriff beschränkt sich allerdings nicht auf die Behandlung allein, sondern umfaßt auch Mängel in Diagnose, Prophylaxe und Nachsorge. Maßgeblich sind hierbei die Leistungsstandards des Fachgebiets und die innerhalb dieses Gebietes oder von der Ärzteschaft anerkannten Sorgfaltsregeln. Zu den häufigsten anästhesiologischen Behandlungsfehler gehören neben der unzureichenden oder fehlenden Aufklärung:
1) Unzulängliche oder fehlende Erhebung der Vorgeschichte:
Die Voruntersuchung vor Anästhesie und Operation hat das Ziel, die Veränderungen und Erkrankungen aufzudecken, die die Anästhesie und operative Phase beeinflussen können. Unverzichtbar im Rahmen der Voruntersuchung ist eine gründliche Anamnese, für deren Inhalt und Umfang der Fragenkatalog des vom Berufsverbands Deutscher Anästhesisten empfohlenen Aufklärungs- und Anamnesebogens Anhaltspunkte gibt, eine gründliche körperliche Untersuchung, eine Auswertung der vom Patienten mitgebrachten oder im Krankenhaus erhobenen Vorbefunde. Aufgrund der gefundenen Ergebnisse entscheidet sich, ob ergänzende Laborbefunde, EKG-und/oder Röntgenuntersuchungen der Thoraxorgane erforderlich sind. Unter Berücksichtigung verschiedener prospektiver Studien zur Effektivität anästhesiologischer Voruntersuchungen können folgende zusätzliche Untersuchungen indiziert sein: Im Hinblick auf häufig verschwiegene oder unbeachtete Gewohnheiten und körperliche Veränderungen, Hb/Hk, Kalium (häufig nicht berichtete Einnahme von Diuretika und Abführmitteln), SGOT, SGPT, Gamma-GT und alkalische Phosphate (beginnende Leberschädigung oder beginnende Leberentzündung); bei rückenmarksnahen Regionalanästhesieverfahren, bei denen durch Ausbildung eines Hämatoms aufgrund einer Gerinnungsstörung eine zusätzliche Gefährdung des Patienten entstünde, empfehlen sich ggf. Quick, PTT und Thrombozytenbestimmung (Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Leitlinie der anästhesiologischen Voruntersuchung, Anästhesiologie und Intensivmedizin, 39. Jg. 4/98, 204).
So ist es die Aufgabe des Anästhesisten, die Narkosefähigkeit eines Patienten vor dem Eingriff zu beurteilen (vgl. OLG Düsseldorf, VersR 1993, 1271; LG Saarbrücken MedR 1988, 193). Fraglich ist, inwieweit der Anästhesist Anästhesiebefunde übernehmen darf, die dem Patienten von niedergelassenen Ärzten mitgegeben werden. Grundsätzlich gilt der allgemeine Vertrauensgrundsatz. Ergeben sich für den Anästhesisten keine gegenteiligen Anhaltspunkte, darf er sich auf diese Befunde verlassen. Allerdings verbleibt die letztliche Einschätzung der Narkosefähigkeit als solche gleichwohl beim Anästhesisten. Diese muß er in eigener Verantwortung prüfen und beurteilen (vgl. Weißauer, Arbeitsteilung in der Medizin aus rechtlicher Sicht, Anästhesiologie und Intensivmedizin, 82, 359 (361)). Weisen Voruntersuchung des vorbehandelnden Arztes Lücken auf, muß der Anästhesist die noch ausstehenden Untersuchungen selber durchführen oder veranlassen (Opderbecke/Weißauer, Die Pflicht des Anästhesisten zur Voruntersuchung und die Fachgebietsgrenzen Anästhesiologie und Intensivmedizin 87, 382; Majunke, Anästhesie und Strafrecht 1988, 122; Weißauer, Die Beurteilung der Narkosefähigkeit, Anästhesiologie und Intensivmedizin 90, 63 (64)).Besonders in der medizinischen Literatur werden nachdrücklich die Notwendigkeit und Bedeutung der Voruntersuchung hervorgehoben, und es wird darauf hingewiesen, daß die unzureichende Vorbehandlung eine wesentliche Ursache für Anästhesiezwischenfälle bildet (vgl. Dudziak, Lehrbuch der Anästhesiologie, 3. Aufl., 1985, 69 f.).
Fallbeispiel: Ein Kind wird von Hausarzt mit Diagnose „akute Blinddarmentzündung“ ins KH eingewiesen. Der aufnehmende chirurgische Chefarzt stellte Acetongeruch in der Atemluft des Kindes fest. Zudem war dieses müde, schwerkrank, hatte die ganze Nacht erbrochen, war ausgetrocknet und klagte über Bauchschmerzen. Festgestellt wurde weiterhin eine Abwehrspannung im rechten Unterbauch. Urin- oder Blutprobe wurden nicht genommen. Wegen der Austrocknung wurde eine Traubenzuckerinfusion angeordnet. Der Chefarzt ordnete eine OP an und wies den Anästhesisten an, daß er sich das Kind vorher anschauen solle. Die Schwester der Kinderstation stellte ebenfalls Acetongeruch fest und führte daher von sich aus einen Sticktest mit einigen Tropfen Urin durch. Der Streifen zeigte Aceton 3 x positiv, jedoch keinen Zucker. Als der Anästhesist eintraf, lief die Traubenzuckerinfusion gerade. Der Anamnesebogen verneinte Diabetes. Eine Untersuchung erfolgte nur oberflächlich, er stellte jedoch Acetongeruch fest. Zudem erkannte er die starke Austrocknung, Apathie, Müdigkeit, Untergewichtigkeit und nicht altersentsprechende Entwicklung. Aus diesem Grund stufte er das Kind als Risikopatient ein, gab das Kind zur OP frei. Das Kind erwachte nicht mehr aus der Narkose und starb im diabetischen Koma. Erforderlich gewesen wäre hier angesichts der festgestellten Symptome, die auf eine diabetische Stoffwechsellage hindeuteten, die Feststellung der Ursache des Acetongeruchs mittels Bestimmung des Blutzuckers mittels einfacher Teststreifen, Blutgasbestimmung, Elektrolytebestimmung). Damit wären ein entgleister Zuckerstoffwechsel und eine Übersäuerung des Blutes festgestellt worden. Der Anästhesist hätte dann zu dem Schluß kommen müssen, daß eine Narkose (unter Verzicht auf die Gabe von Sauerstoff) in diesem Zustand vor Ausgleich der Exzikko-se und der Ketocidose eine Vergiftung des Kindes und eine Hirnschädigung bedeutet (LG Saarbrücken, Urt. v. 04.10.1985 – 8 II 70/85, MedR 1988, 193 ff.).
2) Falsche Prämedikation oder Operationsvorbereitung:
In der präoperativen Phase ist der Anästhesist für die Vorbereitung der Narkose zuständig. Seine Aufgabe ist es, das geeignete Narkoseverfahren auszuwählen und den Patienten durch sorgfältige Prämedikation darauf einzustellen. Dazu gehört auch, daß dem Patienten die Medikamente verabreicht werden, die ihm aufgrund seines Gesundheitszustandes schon zu diesem Zeitpunkt zur Aufrechterhaltung der vitalen Funktionen in der Narkose gegeben werden müssen. So z.B. die Gabe von Cortisol zur Substituierung des fehlenden NNR-Hormons aufgrund einer Insuffizienz der Nebennierenrinde (Morbus Addison) (BGH, Urt. v. 26.02.1991 – VI ZR 344/89, VersR 1991, 694). Trifft der Anästhesist bei dem Versuch, die vena subclavia zu punktieren sowie dort eine Kanüle zu legen um Blutplasma und Medikamente zur OP-Vorbereitung zu infundieren, versehentlich die arteria vertebralis, ist dies nicht fehlerhaft. Angesichts der schwierigen anatomischen Verhältnisse, kann das versehentliche Anpunktieren einer Arterie auch dem erfahrensten Arzt unterlaufen und läßt nicht auf mangelnde Sorgfalt schließen. Fehlerhaft kann es aber sein, wenn der Anästhesist nicht erkennt, daß er möglicherweise die Arterie getroffen hat und fundiert, ohne zuvor die Lage des Katheters zu korrigieren. Aufgrund des geringen Querschnitts der arteria vertebralis und des hohen Drucks des fundierten Dextrans, gelangt nur dieses in das Gehirn, nicht dagegen ausreichend Blut. Damit kommt es zwangsläufig zu einer irreversiblen Hirnschädigung. Für die Frage der Fehlerhaftigkeit kommt es auf folgende Umstände an: ein erfahrener Anästhesist hat im Fall der Fehlpunktion den Zustand des Patienten aufgrund des äußeren Erscheinungsbildes und der Blutdruckmessung zu beurteilen. Kommt er angesichts dieser Kriterien zu der Ansicht, daß ein weiterer Punktionsversuch, durch den eine Operation um ca. 5-10 Minuten verzögert wird, ohne unmittelbare Lebensgefahr für den Patienten möglich ist, muß eine erneute Punktion erfolgen. Denn in diesem Fall müssen die nicht sehr großen Risiken einer erneuten Punktion gegenüber der Gefahr irreversibler, schwerer Schädigungen in Kauf genommen werden (BGH, Urt. v. 18.12.1984 – VI ZR 23/83, MDR 1985, 833). In einem Urteil des OLG München hat dieses festgestellt, daß der Arzt vor schmerzhaften und nicht gefahrlosen Eingriffen (PDA) mit Angst- oder ähnlichen Reaktionen des Patienten (z.B. Schwindel/ Übelkeit) rechnen muß. Sind dem Arzt aus der Krankengeschichte derartige Ausfallerscheinungen bekannt oder weist der Patient ihn sogar noch besonders darauf hin, können angemessene Vorsorgemaßnahmen (Lagerung, Hilfestellung durch weitere Personen, Blick- und Sprechkontakt) medizinisch geboten sein (OLG München, Urt. v. 24.10.1996 – 24 u 124/96, VersR 1997, 1491).
3) Falsches Narkoseverfahren
Die Wahl des Narkoseverfahrens steht in der Verantwortung des Anästhesisten. Nur dieser kann hinreichend und qualifiziert beurteilen, welche Narkoseart für den Patienten geeignet ist. Kommen zwei verschiedene, aber im individuellen Fall gleichwertige Narkosearten in Betracht, ist der Patient über diese Alternativen aufzuklären, einschließlich der jeweiligen Vor- und Nachteile. Die Entscheidung, welche Narkoseform erfolgen soll, verbleibt dann beim Patienten. Fallbeispiele: Erleidet ein Patient eine Weber-C-Fraktur und hat ca. 3 Stunden vor der Aufnahme im Krankenhaus zu Abend gegessen und nach der Ankunft in der Ambulanz Limonade getrunken, kommt eine Spinalanästhesie in Betracht oder ein Eingriff in Vollnarkose, jedoch erst eine Woche später nach Abschwellung. In diesem Fall ist der Patient über beide Möglichkeiten aufzuklären. Für den Fall der Regionalanästhesie ist die Spinalanästhesie den anderen Verfahren vorzuziehen, da diese die Möglichkeit bietet, bei nicht eintretender Analgesie einen zweiten Versuch vorzunehmen (OLG Oldenburg, Urt. v. 18.02.1992 – 5 U 44/90, VersR 1993, 580). Beim Zusammenwirken mehrerer Ärzte im Rahmen der sogenannten horizontalen Aufgabenverteilung (hier: Anästhesist und Ophtalmologe bei Schiel-OP) bedarf es zum Schutz des Patienten einer Koordination der beabsichtigen Maßnahmen, um Risiken auszuschließen, die sich aus der Unverträglichkeit der von den beteiligten Fachrichtungen vorgesehenen Methoden oder Instrumente ergeben können. Hier kam es bei einer Ketanestnarkose und der zusätzlichen Gabe von Sauerstoff in hoher Konzentration über einen am Kinn befestigten Schlauch bei der Benutzung eines Thermokauters zu einer Flammenbildung. Diese führte zu schweren Verletzungen der Patientin (BGH, Urt. v. 26.01.1999 – VI ZR 376/97, VersR 1999, 579). Hier wäre eine Absprache zwischen beiden Fachrichtungen erforderlich gewesen. Hätte die Anästhesistin vor der OP in Erfahrung gebracht, daß der Operateur einen Thermokauter verwenden möchte, hätte sie eine andere Narkoseform wählen der ihn zum Verzicht auf dieses bei einer Ketanestnarkose gefährliche Gerät bewegen müssen.
4) Verwendung eines falschen Tubus, Fehlintubation bzw. fehlerhafte Beatmung
Beim Auftreten von unerwarteten Problemen während einer Narkose gehört die unverzügliche Überprüfung der Lage des Tubus mittels Laryngoskop zu den elementaren Kontrollbefunden. Schwierigkeiten bei der Spontanatmung werden beispielsweise durch unverzügliche (Neu-) Intubation begegnet werden, deren Wirksamkeit und Dauer weiterhin überprüft werden muß (BGH NJW 1990. 759; OLG Oldenburg NJW-RR 1990, 1362 f.). Verfügt ein in der Weiterbildung zum Facharzt für Anästhesie stehender Assistenzarzt noch nicht über ausreichende Erfahrungen über etwaige Risiken, die sich für eine Intubationsnarkose aus der intraoperativ notwendigen Umlagerung des Patienten von der sitzenden Position in die Rückenlage ergeben können, so darf er jedenfalls während dieser Operationsphase die Narkose nicht ohne unmittelbare Aufsicht eines Facharztes führen. Der beaufsichtigende Facharzt muß die Ordnungsgemäßheit der Narkose unmittelbar im Anschluß an die Umlagerung überprüfen. In einer derartigen Situation reichen Rufoder Sichtkontakt nicht aus, da ein Anfänger eine auftretende Komplikation eventuell gar nicht bemerkt und deshalb von einem Rufkontakt keinen oder keinen rechtzeitigen Gebrauch macht (BGH, Urt. v. 15.06.1993 – VI ZR 175/92, NJW 1993, 2989; Weißauer/ Opderbecke, Eine erneute Entscheidung des BGH zur Facharztqualität, MedR 1993, 447). Gelangt im Zuge einer Intubation der Tubus versehentlich in die Speiseröhre und kommt es durch die Manipulation zu Erbrechen und Aspiration, ist dies nicht zwingend behandlungsfehlerhaft, wenn mehrfache Intubationsversuche zuvor aufgrund anatomischer Besonderheiten gescheitert sind (OLG Düsseldorf, Urt. v. 18.04.1996 – 8 U 143/94, NJWE-VHR 1996, 193).
5) Verletzung bei der Intubation
6) Mangelhafte Überwachung der Narkose und der Vitalfunktionen:
In der intraoperativen Phase gilt die horizontale Arbeitsteilung. Der Chirurg ist für den operativen Eingriff mit den sich daraus ergebenden Risiken zuständig, der Anästhesist dagegen für die Überwachung und Aufrechterhaltung der vitalen Funktionen (vgl. Vereinbarung zwischen dem Berufsverband der Deutschen Anästhesisten und dem Berufsverband der Deutschen Chirurgen über die Zusammenarbeit bei der operativen Patientenversorgung, 1982)35. Danach hat jeder Arzt den Gefahren zu begegnen, die in seinem Fachbereich entstehen. Er muß sich, solange keine offensichtlichen Qualitätsmängel oder Fehlleistungen erkennbar werden, darauf verlassen dürfen, daß auch der Kollege des anderen Fachgebiets seine Aufgabe mit der gebotenen Sorgfalt erfüllt. Eine gegenseitige Überwachungspflicht besteht insoweit nicht.
7) Falscher Gebrauch der Anästhetika und Relaxanzien:
Bei einer Kurznarkose mit dem intravenös zu verabreichenden Mittel Epontol® durch eine Krankenschwester wurde versehentlich statt der Vene die Radialschlagader am Handgelenk getroffen. Aufgrund einer Schmerzäußerung der Patientin wurde die Injektion unterbrochen auf Anweisung des Arztes (Urologe) jedoch fortgeführt. Bei der Patientin traten Nekrosen auf, aufgrund der die Amputation von 2 Fingern erforderlich wurde. Fraglich ist, ob sowohl der erste Teil der Injektion als auch der zweite Teil für den Schaden ursächlich war. Der BGH (BGH, Urt. v. 07.10.1980 – VI ZR 176/79, MDR 1981, 218) hat den Fall der „Reserveursachen“ entsprechend angewandt. Fest steht, daß die Gesamtdosis zum Gewebsuntergang geführt hat. Ein Beweis, daß die erste, von ihm nicht zu verantwortende Injektion alleine den Schaden herbeigeführt hat, konnte er nicht beweisen, so daß seine Haftung feststand. Ein Anästhesist, der einem 5 ½ jährigen Kind, während eines ambulanten Kurzeingriffs (Zirkumzision, Beseitigung Phimose) insgesamt 3 mg Rapifen injiziert, überschreitet damit die maximal zu rechtfertigende Dosierung um mehr als das Doppelte. Damit verletzt er den fachärztlichen anästhesiologischen Standard (OLG Naumburg, Urt. v. 14.09.2004 – 1 U 97/03, MedR 2005, 232).
8) Fehlerhafte Reanimation:
Aus einem Urteil des OLG Oldenburg (OLG Oldenburg, Urt. v. 15.05.1990 - 5 U 43/89, NJW-RR 1990, 1362 f.) ergibt sich, daß die überdosierte Medikamentengabe im Rahmen von Reanimationsmaßnahmen gegen die Regeln der Anästhesiologie verstößt und zum Standardwissen eines jeden Narkosearztes gehört.
9) Postoperativ: Überwachungsmängel außerhalb der Intensivstation, vor allem nach Einsatz von Opioiden:
Die Verantwortlichkeit des Anästhesisten für das Wohlergehen des Patienten erstreckt sich über das Ende der OP hinaus in die postoperative Phase. Sie beinhaltet auch die Durchführung einer adäquaten postoperativen Schmerztherapie. Die unmittelbare Aufwachphase ist potentiell gefährlich und der Patient bedarf einer engen Überwachung bis zum vollständigen Aufwachen. Falls der Anästhesist nicht in der Lage ist, den Patienten in dieser Phase zu begleiten, muß die Zuständigkeit der Patientenbetreuung an die Personen übertragen werden, die eine spezielle Ausbildung oder Erfahrung in der Betreuung von Patienten nach Operationen haben. Grundsätzlich ist eine enge Zusammenarbeit zwischen Anästhesist und operativem Kollegen wichtig, damit klare Anordnungen an das Überwachungspersonal im Aufwachraum bzw. das Pflegepersonal übergeben werden kann. Eine kontinuierliche Überwachung ist notwendig, bis bei den Patienten die Vitalfunktionen komplett wiederhergestellt sind (Schutzreflex, Atmung, Kreislaufregulation). Kriterien der Entlassung aus dem Aufwachraum: Der Patient muß wach und ansprechbar sein, über eine ausreichende Spontanatmung verfügen und Schutzreflexe müssen erhalten sein. Die Atmung und Oxygenierung müssen zufriedenstellend und Herz-Kreislaufsystem stabil sein. Es darf keine Blutungstendenz vorliegen und die Herzfrequenz und der Blutdruck sollten den präoperativen Werten bzw. den für die geplante postoperative Betreuung angestrebten Zielen entsprechen. Die periphere Durchblutung sollte adäquat sein, eine zufriedenstellende Analgesie und antiemetische Therapie sollten durchgeführt sein. Die Temperatur sollte innerhalb der abgezählten Grenzwerte liegen und es sollte kein Hypothermieverdacht bzw. kein Verdacht auf maligne Hyperthermie vorliegen. Solange diese Kriterien nicht erfüllt sind, darf auf keinen Fall der Patient aus dem Aufwachraum verlegt werden, außer in einen Intensivüberwachungsbereich. Der Patient darf erst dann auf eine Allgemeinstation verlegt werden, wenn die Gabe von z.B. Muskelrelaxantien bzw. Opioiden oder vasoaktiven Substanzen nicht mehr notwendig sind. Besondere Sorgfalt muß bei den Patienten angewendet werden, die bei laufender Bluttransfusion verlegt werden, um das Risiko einer Nebenwirkungsreaktion nicht zu übersehen. Bei der Verlegung des Patienten aus dem Aufwachraum muß entsprechend geeignetes Personal und Transportbegleitperson ausgewählt werden (Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Leitlinie für die postoperative Überwachung, Anästhesiologie und Intensivmedizin, 39. Jg. 4/98, 202). Injiziert ein Anästhesist bei einem ambulanten Kurzeingriff einem 5 ½ jährigen Kind insgesamt 3 mg Rapifen® (mehr als das Doppelte des maximal zulässigen) und wird keine lückenlose postoperative Überwachung gewährleistet, ist dies fehlerhaft. Gerade aufgrund einer Opioidgabe besteht das besondere Risiko einer ausgeprägten Atemdepression. Dieses Risiko besteht erst recht, wenn eine zu große Menge injiziert worden ist. Fehlerhaft ist es auch, wenn im Zuge der postoperativen Überwachung weder Minimalmonitoring noch eine Pulsoxymeter verwendet werden (OLG Naumburg, Urt. v. 14.09.2004 – 1 U 97/03, MedR 2005, 232). Eine zentralvenös gelegte Verweilkanüle fällt in den Verantwortungsbereich des Anästhesisten für die operative und postnarkotische Phase bis zur Widererlangung der Schutzreflexe du der Verlegung auf die Krankenstation. Verbleibt die Kanüle aber zum Zweck der therapeutischen Nachbehandlung des operativen Eingriffs (Infundierung von Medikamenten), fällt dies nicht mehr in den Verantwortungsbereich des Anästhesisten (BGH, Urt. v. 10.01.1984 – VI ZR 158/82, MDR 1984, 389). Ergeben sich Komplikationen in der postoperativen Phase (Atemdepression) und übernimmt der Anästhesist die Weiterbehandlung, bleibt er für den Patienten zuständig. Seine Verantwortung besteht so lange fort, wie die Gefahr unerwünschter Nebenwirkungen der Narkose besteht. Insbesondere müssen dann ärztliche Kontrollen und Beobachtungen des Patienten stattfinden und das Pflegepersonal erforderliche Anweisungen erhalten (BGH, Urt. v. 03.10.1989 – VI ZR 319/88, MDR 1990, 231). Sind sämtliche Narkosewirkungen verpflogen und die Vitalparameter widererlangt, erlischt die Verantwortlichkeit des Anästhesisten (OLG Düsseldorf, Urt. v. 19.10.2000 – 8 U 183/99, VersR 2002, 1151).
10) Organisationsfehler: Ungenügende Anweisungen, fehlerhafte Delegation von Aufgaben sowie unzulängliche Kontrolle des Personals, der Patientendokumentation und der Patientenaufklärung:
Es stellt ein haftungsbegründendes Organisationsverschulden des Krankenhausträgers dar, wenn der zu fordernde Standard der anästhesiologischen Leistungen auch bei ärztlicher Unterversorgung der Anästhesie nicht durch klare Anweisungen an die Ärzte gewährleistet ist. Es müssen Anweisungen bestehen, wie bei einem plötzlichen Engpaß zu verfahren ist. Es muß klargestellt werden, daß und welche Operationen zurückgestellt werden müssen. Ebenso muß festgelegt werden, welche noch in der Ausbildung befindlichen Ärzte und welches Pflegepersonal eingesetzt werden dürfen und wie dieses wirksam angeleitet und überwacht werden kann (BGH, Urt. v. 18.06.1985 – VI ZR 234/83, MDR 1985, 1012). Eine Haftung des Chefarztes und des Klinikträgers wegen Verletzung der Organisationspflicht kommt in Betracht, wenn nicht durch entsprechende Anweisung an das ärztliche Personal organisatorisch sichergestellt ist, daß den in der Abteilung behandelten Patienten eine erforderliche Aufklärung vor einem Eingriff erteilt wird. Hier ging es um die therapeutische Aufklärung, daß bei persistierenden postspinalen Kopfschmerzen eine umgehende Behandlung durch einen Anästhesisten erforderlich ist, die gegen über einem Patienten unterlassen wurde (OLG Stuttgart, Urt. V. 01.12.1994 – 14 U 48/93). Wird ein Patient bei einer ambulanten Behandlung so stark sediert, daß seine Tauglichkeit für den Straßenverkehr für einen längeren Zeitraum erheblich eingeschränkt ist, kann dies für den behandelnden Arzt die Verpflichtung begründen, durch geeignete Maßnahmen sicherzustellen, daß sich der Patient nach der durchgeführten Behandlung nicht unbemerkt entfernt. Stellt er eine ausreichende und kontinuierliche Überwachung nicht bereit, begründet dies die Verletzung einer Überwachungspflicht. Behandlungsfehlerhaft ist es, wenn ein Assistenzarzt (nicht Anästhesist), der seit 7 Wochen in der Anästhesieabteilung tätig ist, Narkosen selbständig und insbesondere im Nachtdienst wahrnimmt, obwohl er dafür nicht hinreichend qualifiziert ist. Sinngemäß gelten die vom BGH entwickelten Grundsätze zu Anfängernarkosen entsprechend für den Fall der Anfängernarkose.
Parallelnarkosen: Beteiligt ein Assistenzarzt bei der ihm aufgetragenen Narkose einen anderen Arzt, um eine Parallelnarkose durchführen zu können, muß er sicherstellen, daß er jederzeit einspringen und die Narkose rechtzeitig selber weiterführen kann, insbesondere dann, wenn Unregelmäßigkeiten in der Beamtung auftreten. Er muß sich Klarheit darüber verschaffen, wieviel er dem hinzugezogenen Arzt zumuten kann. Insbesondere ist darauf zu achten, daß grundsätzlich Blick- oder Rufkontakt besteht. Im vorliegenden Fall kommt hinzu, daß der Arzt sogar noch eine dritte Narkose zeitgleich übernommen hatte (BGH, Urt. v. 30.11.1982 – VI ZR 77/81, MDR 1983, 299). Für den Anästhesisten kommt es daher vor allem darauf an, die Risiken frühzeitig zu erkennen und den Schadensfall nach Möglichkeit zu verhindern oder, wenn er eingetreten ist, dessen Umfang soweit wie möglich zu begrenzen.
F) Ende der Bearbeitung: 23.05.2006
1 Larsen, Anästhesie, 6. Aufl., München 1999, 460 ff.
2 Larsen, a.a.O., 489 ff.
3 Larsen, a.a.O., 497 ff.
4 Larsen, a.a.O., 531 ff.
5 Larsen, a.a.O., 562 ff.
6 Larsen, a.a.O., 599 ff.
7 Schüttler/Biermann, Der Narkosezwischenfall, Stuttgart 2003, 30 ff.
8 Schüttler/Biermann, a.a.O., 55 ff.
9 Schüttler/Biermann, a.a.O., 69 ff.
10 Schüttler, Biermann, a.a.O., 81 ff.
11 BGH VersR 93, 228
12 BGH, VersR 93, 228
13 OLG Stuttgart, Urt. v. 01.12.1994 - 14 U 48/93, VersR 1995, 1353
14 OLG Düsseldorf, Urt. v. 18.04.1996 – 8 U 143/94
15 OLG Schleswig AHRS 4800/5
16 OLG Stuttgart, Urt. v. 17.11.1998 – 14 U 69/97, VersR 1999, 1500
17 OLG Koblenz, Urt. v. 13.05.2004 – 5 U 41/03, NJW-RR 2004, 1026; OLG Hamm AHRS 4800/12, ebenso BGH
18 OLG Nürnberg, Urt. v. 30.10.2000 – 5 U 319/00, MedR 2003 172
19 OLG Naumburg, Beschl. v. 05.08.2004 – 1 W 27/03, MDR 2005, 395
20 LG Cottbus, Urt. v. 01.10.2003 – 3 O 115/03, MedR 2004, 231
21 Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Leitlinie der anästhesiologischen Voruntersuchung, Anästhesiologie und Intensivmedizin, 39. Jg. 4/98, 204
22
vgl. OLG Düsseldorf, VersR 1993, 1271; LG Saarbrücken MedR 1988, 193
23
vgl. Weißauer, Arbeitsteilung in der Medizin aus rechtlicher Sicht, Anästhesiologie und Intensivmedizin, 82, 359 (361) 24 Opderbecke/Weißauer, Die Pflicht des Anästhesisten zur Voruntersuchung und die Fachgebietsgrenzen Anästhe-siologie und Intensivmedizin 87, 382; Majunke, Anästhesie und
Strafrecht 1988, 122; Weißauer, Die Beurteilung
der Narkosefähigkeit, Anästhesiologie und Intensivmedizin 90, 63 (64)
25 vgl. Dudziak, Lehrbuch der Anästhesiologie, 3. Aufl., 1985, 69 f.
26 LG Saarbrücken, Urt. v. 04.10.1985 – 8 II 70/85, MedR 1988, 193 ff.
27 BGH, Urt. v. 26.02.1991 – VI ZR 344/89, VersR 1991, 694
28 BGH MDR 1985, 833
29 OLG München, Urt. v. 24.10.1996 – 24 u 124/96, VersR 1997, 1491
30 OLG Oldenburg, Urt. v. 18.02.1992 – 5 U 44/90, VersR 1993, 580
31 BGH, Urt. v. 26.01.1999 – VI ZR 376/97, VersR 1999, 579
32 BGH NJW 1990. 759; OLG Oldenburg NJW-RR 1990, 1362 f.
33 BGH, Urt. v. 15.06.1993 – VI ZR 175/92, NJW 1993, 2989; Weißauer/ Opderbecke, Eine erneute Entscheidung des BGH zur Facharztqualität, MedR 1993, 447
34 OLG Düsseldorf, Urt. v. 18.04.1996 – 8 U 143/94, NJWE-VHR 1996, 193
35 vgl. Vereinbarung zwischen dem Berufsverband der Deutschen Anästhesisten und dem Berufsverband der Deut schen Chirurgen über die Zusammenarbeit bei der operativen Patientenversorgung, 1982
36 BGH, Urt. v. 07.10.1980 – VI ZR 176/79, MDR 1981, 218
37 OLG Naumburg, Urt. v. 14.09.2004 – 1 U 97/03, MedR 2005, 232
38 OLG Oldenburg, Urt. v. 15.05.1990 - 5 U 43/89, NJW-RR 1990, 1362 f.
39 Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Leitlinie für die postoperative Überwachung, Anästhesiologie und Intensivmedizin, 39. Jg. 4/98, 202
40 OLG Naumburg, Urt. v. 14.09.2004 – 1 U 97/03, MedR 2005, 232
41 BGH, Urt. v. 10.01.1984 – VI ZR 158/82, MDR 1984, 389
42 BGH, Urt. v. 03.10.1989 – VI ZR 319/88, MDR 1990, 231
43 OLG Düsseldorf, Urt. v. 19.10.2000 – 8 U 183/99, VersR 2002, 1151
44 BGH, Urt. v. 18.06.1985 – VI ZR 234/83, MDR 1985, 1012
45 OLG Stuttgart, Urt. V. 01.12.1994 – 14 U 48/93
46 BGH, Urt. v. 30.11.1982 – VI ZR 77/81, MDR 1983, 299