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Dr. Oexmann

Medizinrecht

Diagnostik und Therapie der Schilddrüsenerkrankung

Veröffentlicht von Dr. Oexmann am 2006-02-10

Diagnostik und Therapie der Schilddrüsenerkrankung; Komplikationen bei der Schilddrüsenoperation (Strumaresektion/Strumektomie): Recurrensparese (Stimmbandlähmung) und Stridor in der Arzthaftung

Rechtsanwalt Dr. jur. Burkhard Oexmann, Lippetal

I. Anatomie

Aufgrund eingriffsbedingter Komplikationen nach Schilddrüsenoperationen kommt der Anatomie des Nn. Recurrentes und der Epithelkörperchen besondere Bedeutung zu. Der rechte N. re-currens entspringt aus der Vorderseite des Nervus vagus, kreuzt die Arteria subclavia ventral und zieht dorsal in der tracheoösophagealen Grube zurück nach kranial. Der linke N. recurrens entspringt vom N. vagus in Höhe des Aortenbogens, umschlingt die Aorta und verläuft in gleicher Weise wie der rechte nach kranial. Beide Nerven kreuzen die unteren Schilddrüsenarterien vor ihrem Eintritt in die hintere Schilddrüsenkapsel in Höhe des mittleren Drittels der Schilddrüse. Der Eintritt in den Larynx geschieht von dorsal in Höhe der Articulatio cricothyroidea und in die untere Begrenzung des Schildknorpels.

II. Anamnese

Sie stützt sich in erster Linie auf selbstbeobachtete Veränderungen am Hals, Größenzunahme, Schluckstörungen, Atemstörungen, Stimmveränderungen, Schmerzen. Beurteilt werden Stimme und Phonierung der Vokale (Heiserkeit), sowie die offene Mundatmung bei verschiedenen Kopfhaltungen (Stridor). Beurteilt wird auch die Halskonfiguration. Zudem wird der Halsumfang gemessen. Die Inspektion der Halsvorderseite erfolgt bei normaler Kopfhaltung und bei zurückgeneigtem Kopf. Schon mit der Inspektion muß der Schluckakt kombiniert werden.

III. Untersuchungsmethoden:

1. Palpation

Mit Hilfe der Palpation können Form, Größe und Konsistenz der Schilddrüse einschließlich Struma evaluiert werden. Normalerweise ist die Schilddrüse nicht oder kaum tastbar (Normalgewicht 25 g und weniger). Festzuhalten ist, ob die Schilddrüse ganz oder teilweise druckdolent oder ob neben der Schilddrüse Knoten tastbar sind. Induration, unregelmäßige Konsistenz, mangelnde Verschieblichkeit eines Strumabereichs, zu Kiefer und Ohren ausstrahlende Schmerzen, evtl. Schmerzhaftigkeit des Strumas selbst und kürzlich aufgetretene Heiserkeit sprechen für ein Struma maligna. Bei starker Druckschmerzhaftigkeit ist an eine möglicherweise akute oder subakute Entzündung der Schilddrüse zu denken.

2. Technische Diagnostik

Eine zentrale Rolle bei der Funktionsbeurteilung der Schilddrüse spielt die TSH-Bestimmung im Serum. Zur weiteren Funktionsdiagnostik werden die Schilddrüsenhormone Thyroxin (T4) und Trijodthyronin (T3) bestimmt. Die Serumkonzentration von Thyroxin spiegelt dabei direkt die

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thyreoidale Hormonproduktion der Schilddrüse wieder, da T3 zu einem großen Anteil erst aus T4 extrathyreoidal entsteht. Der T4-Wert stellt den Schilddrüsenbasisparameter dar. Das Thyro-xin ist physiologisch erhöht bei

·     einer Schwangerschaft

·     Einnahme von östrogenhaltigen Medikamenten

·     einer erhöhten TBG-Konzentration.

Bei Verdacht auf eine Hyperthyreose ist zusätzlich die T3-Konzentration zu bestimmen, die ausschlaggebend für die periphere Wirkung ist und immer erhöht gefunden wird.

3. Sonographie

Die Sonographie ist ein Routineverfahren und bedeutet die wichtigste Ergänzung zum klinischen Tastbefund für die morphologische Beurteilung der Schilddrüse. Mit ihrer Hilfe kann zuverlässig die Größe der Seitenlappen und des Isthmus bestimmt werden. Knotige Veränderungen werden eindeutig erkannt, Zysten können von soliden Knoten differenziert werden. Lediglich bei tief oder rein retrosternal liegenden Schilddrüsenvergrößerungen ist die Leistung der Ultraschalldiagnostik eingeschränkt.

4. Feinnadelaspirationszytologie Die Durchführung dieses Eingriffs bei benigner Struma ist indiziert bei

·     klinisch und/oder sonographisch malignomverdächtigen Schilddrüsenknoten, wenn deren Durchmesser > 1 cm ist (kleinere Knoten stellen nur in seltenen Ausnahmefällen eine In dikation zur Punktion dar)

·     schnellwachsenden umschriebenen Veränderungen der Schilddrüse

·     therapeutisch als Entlastungspunktion bei großen, mechanisch wirksamen Schilddrüsen zysten

·     akuten eitrigen Thyreoiditis, wenn keine Indikation zum chirurgischen Vorgehen besteht

·     in diagnostisch unklaren Fällen zur Sicherung der Diagnose einer subakuten Thyreoiditis

·     in diagnostisch unklaren Fällen bei der chronisch lymphozytären Thyreoiditis.

Voraussetzung für die Punktion sind geübte Punktionstechnik und ein erfahrener Zytologe. Der Befund einer „histologisch abklärungsbedürftigen“ follikulären Neoplasie hat in der Regel die operative Abklärung zur Konsequenz. Die einzige Kontraindikation der Feinnadelpunktion ist eine hämorrhagische Diathese. Die Komplikationsrate (Blutung, passagere Bradykardie, pas-sagere Recurrensparese, Nekrose des punktierten Knotens) ist extrem gering. Eine Verschleppung von Tumorzellen im Bereich des Stichkanals wurde bisher erst einmal beschrieben. Zur zytologischen Diagnostik hat sich die Feinnadelpunktion (Kanüle 14-17) als überlegen gezeigt. Punktionen mit grober Kanüle ergeben eher schlechtere Aussagen. Die Entnahme eines Stanzzylinders ist Sonderfällen vorbehalten.

5. Szintigraphie

Sie stellt in erster Linie im Wege der (un-) gleichmäßigen Aufnahme der radioaktiven Substanz ein funktionstopographisches Untersuchungsverfahren der Schilddrüse dar. Es gibt die äußere Form, die Größe, eventuelle Lageabweichungen (Dystopie) und das Speichelverhalten verschiedener Abschnitte der Schilddrüse wieder. Funktionsuntüchtige Schilddrüsenbereiche (Zysten, regressive Veränderungen) und bösartiges Gewebe speichern in der Regel keine der radioaktiven Substanzen, erscheinen im Szintigramm daher als „kalte“ Areale bzw. Knoten. Stellt sich dagegen ein umschriebener, gegenüber der Umgebung verstärkt speichernder Herd dar, spricht man von einem „heißen“ Areal bzw. Knoten.

6. Röntgenaufnahmen

Diese werden vom Hals und Thorax dorsoventral, ventrodorsal und seitlich erstellt. Sie dienen der Beurteilung der Lage und Weite der Trachea, der retrosternalen Ausdehnung der Struma und der Lage des Ösophagus (kombiniert mit einem Bariumbreischluck).

7. Computertomographie/ Kernspinaufnahme

Die Computertomographie (CT) bleibt sehr speziellen Fragestellungen vorbehalten. Dazu gehört in erster Linie die unklare Mediastinalverbreiterung, gelegentlich zur korrekten Beurteilung das ausgedehnte Strumarezidiv oder Malignombefunde mit Verdacht auf Umgebungsinfiltration. Ein CT erfolgt, wenn überhaupt, nur ohne Kontrastmittel. Für die Kernspintomographie (MRT) gelten gleichgeartete Indikationsstellungen.

8. Spezielle Laboruntersuchungen

Die Bestimmung von Antikörpern im Serum kommt in Frage bei entzündlichen Schilddrüsenerkrankungen sowie bei der Hyperthyreose vom Typ Basedow. Für die chirurgische Therapie selbst ist damit kaum eine Bedeutung verbunden, allenfalls für die folgende Nachbetreuung durch Beurteilung ihrer Normalisierung. Die Bestimmung des Serum-Thyreoglobulin (TG) ist von Wichtigkeit für die Nachsorge radikal behandelter papillärer und follikulärer Schilddrüsenkarzinome. Der Wiedereinstieg aus nicht meßbaren oder niedrig normalen Bereichen signalisiert Verdacht auf lokales Rezidiv bzw. Metastasierung. Die Bestimmung des Serum-Kalzitonin-Spiegels basal oder nach Stimulation kann bei vorliegendem Verdacht bereits präoperativ die Diagnose eines C-Zellkarzinoms anhand dieses spezifischen Markers sichern. Postoperativ gibt die Normalisierung Auskunft über radikalen Operationserfolg, Wiederanstieg ist beweisgebend für Rezidiv bzw. Metastasierung. Der eher unspezifische Tumormarker karzinoembryonales An-tigen (CEA) kann bei dieser Tumorart ähnliche Markerfunktion besitzen.

IV. Operationsspezifische Untersuchungen

Jedem geplanten Schilddrüseneingriff hat mit Blick auf die möglichen operationsbedingten Komplikationen durch Schädigung der Stimmbandnerven oder Verlust der Epithelkörperchenfunktion eine entsprechende Untersuchung der Ausgangsverhältnisse voranzugehen. Somit ist eine Serumkalziumbestimmung obligatorisch (Siewert, Chirurgie, 7. Aufl., Berlin u.a. 2001, 5113 ff.). Die laryngoskopische Untersuchung der Stimmbandfunktion ist sowohl aus Gründen der postoperativen Qualitätskontrolle als auch, um präoperativ vorbestehende Recurrensparesen zu sichern und in die Operationsindikation und operative Vorgehensweise einzubeziehen, unerläßlich. Besondere Bedeutung hat die präoperative Laryngoskopie bei Rezidiveingriffe, da die Komplikationsrate wesentlich höher ist als bei Ersteingriffen und vorbestehenden Recurrenspa-resen nicht selten asymptomatisch sind (AWMF-Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, Leitlinie zur Therapie der benignen Struma).

V. Aufklärung vor der Operation

Als Ausfluß seines grundgesetzlich garantierten Rechts auf Menschenwürde und körperliche Unversehrtheit nach Art. 1, 2 GG ist der Patient über die mit einem medizinischen Eingriff verbundenen Risiken ordnungsgemäß aufzuklären, um unter Wahrung seiner Entscheidungsfreiheit wirksam in den Eingriff einwilligen zu können. Eine den ärztlichen Heileingriff rechtfertigende Einwilligung des Patienten setzt voraus, daß er über den Verlauf des Eingriffs, seine Erfolgsaussichten, seine Risiken und mögliche echte Behandlungsalternativen mit gleichwertigen Chancen, aber andersartigen Risiken und Gefahren „im Großen und Ganzen“ aufgeklärt worden ist. Zudem muß die Aufklärung rechtzeitig erfolgen. Das ist der Fall, wenn sie zu einem Zeitpunkt stattfindet, wenn der Patient noch Gelegenheit hat, zwischen der Aufklärung und dem Eingriff das Für und Wider der Operation abzuwägen. Dieser Zeitpunkt läßt sich nicht generell, sondern nur unter Berücksichtigung der im Einzelfall gegebenen Umstände bestimmen.

1. Aufklärung beim Ersteingriff

Das Abwägen der verschiedenen Therapieoptionen und die Empfehlung für eine operative Behandlung sind, ebenso wie die Abschätzung des individuell möglichen Komplikationsrisikos und die Art der zu erwartenden Nachbehandlung, Bestandteil des rechtzeitig und eingehend mit dem Patienten zu führenden Aufklärungsgesprächs. In dem Gespräch muß der Patient aufgeklärt werden über: Blutungen, Infektionen, Kalziumspiegelstörung, Hormonsubstitution, Heiserkeit, irreversible (unumkehrbare) Lähmung des N. recurrens, Atemstörungen, Verletzung der Nebenschilddrüsen. Insbesondere muß in dem Aufklärungsgespräch darauf hingewiesen werden, daß die Lähmung des N. recurrens dauerhaft auftreten können und nicht nur passagerer Natur sind. Die Komplikationsrate beim Ersteingriff, den Recurrensnerv zu verletzen liegt bei 2 bis 3 %. Kasuistik/Urteile:

· So ist über die Behandlungsalternative der Radiojodidmethode aufzuklären, wenn bei einem Patienten in erster Linie heiße Knoten festgestellt werden, und lediglich theoretisch die Möglichkeit bestanden habe, daß sich dahinter auch kalte Knoten verstecken könnten. Familiäre Vorbelastungen hätten nicht vorgelegen und auch nach Befall und Größe der diagnostizierten Knoten sei kein akuter Krebsverdacht anzunehmen gewesen. Die operative Methode sei dann vorzuziehen, wenn ein begründeter Verdacht bestehe, daß kalte Knoten ein Malignitätsrisiko tragen (OLG Köln, Urteil v. 15.09.1997, 5 U 43/96, VersR 1998, 1510).

·     Nichtaufklärung über Verletzung des Stimmbandnerven und das Risiko von Atemstörun gen, Schmerzensgeld 25.000 DM (OLG Hamm, Urteil v. 06.05.1996, 3 U 153/95, VersR 2004, 1053)

·     Nichtaufklärung über Stimmbandlähmung: weder der Hinweis auf eine Heiserkeit, die dem Laien z.B. infolge von Erkältungskrankheiten vertraut ist, noch der Hinweis auf eine mögliche Nervenläsion, die der Laie keineswegs zwangsläufig mit einer Lähmung in Verbindung bringen muß, zeigt das maßgebende Risiko einer Stimmbandlähmung auf, Haftung besteht für Folgebeeinträchtigungen, unabhängig davon, ob diese organisch oder durch psychische Fehlverarbeitung der Stimmbandlähmung bedingt sind (OLG Hamm, Urteil v. 22.03.1993, 3 U 182/92, VersR 1995, 661; vgl. auch BGH, Urteil v. 12.03.1991,VI ZR 232/90, VersR 1991, 777).

·     Der pauschale Hinweis auf eine Operationserweiterung während der Operation reicht nicht aus, wenn präoperativ die Durchführung einer Teilresektion indiziert ist, daneben aber auch aus präoperativer Sicht die Totalresektion ernsthaft in Betracht komme. Zwar sei das Behandlungsrisiko bei beiden Eingriffen als gering einzuschätzen, doch seien die Risiken einer Totalresektion signifikant höher als bei einer Teilresektion (BGH, Urteil v. 05.04.2005, VI ZR 216/03, GesR 2005, 359).

2. Aufklärung bei der Rezidivoperation

Bei einer Rezidivoperation besteht ein wesentlich größeres Risiko, daß die Stimmbandnerven verletzt werden. Dieses Risiko wird in der medizinischen Literatur mit 8 bis 25 % angegeben. Auf dieses wesentlich erhöhte Risiko im Vergleich zu einem Ersteingriff muß im Aufklärungsgespräch zwingend hingewiesen werden. So reicht es z.B. nicht aus, wenn dem Patienten ein Merkblatt bezüglich einer Strumektomie als Ersteingriff ausgehändigt wird, da das erhöhte Risiko darin nicht zum Ausdruck kommt, sondern beim Patienten der Eindruck erweckt werden kann, daß von der bevorstehenden Operation keine ernstzunehmende Gefahr für die Stimmbänder zu erwarten ist. Erforderlich wäre in diesem Zusammenhang im Arzt-Patienten-Gespräch eine Richtigstellung bezüglich der Angaben im Merkblatt und ein expliziter Hinweis auf das wesentlich erhöhte Risiko (vgl. BGH, Urt. v. 07.04.1992, VI ZR 192/91, VersR 1992, 960, 962; OLG Frankfurt a.M., Urteil v. 14.01.2003, 8 U 135/01, VersR 2004, 1053).

IV. Dokumentation

Der Chirurg sollte über die notwendige Dokumentation des Operationshergangs entsprechend die einzelnen Operationsschritte, die dabei festgestellten Befunde, und damit sein Bemühen um die Schonung des Nerven dokumentieren. Festgehalten werden sollten eine etwaige Freilegung oder die Gründe des bewußten Verzichts darauf. Die Gutachterkommission Nordrhein weist ausdrücklich daraufhin, daß unterlassene Aufzeichnungen zu Beweislastnachteilen für den Arzt führen können (vgl. Kienzle/Weltrich, Lähmung der Stimmbandnerven nach Schilddrüsenresektion, Deutsches Ärzteblatt, Januar 2001, 43).

1. Dokumentationsschwache Operationsberichte

·     Kurzgefaßte OP-Berichte ohne Befundbeschreibung, ohne Erwähnung des N. recurrens oder der Epithelkörperchen

·     Kurzgefaßte OP-Berichte in Form von Standardvordrucken oder Formularen, in die nur die Seite, die Quer- oder Längsdurchtrennung der Halsmuskulatur und das Resektatge-wicht einzutragen sind, wobei der N. recurrens überhaupt nicht erwähnt wird (http://www.recurrensparese.de/recht.html).

2. Anforderungen an die korrekte Abfassung eines Operationsberichts

·     Anatomische Beschreibung des intraoperativ festgestellten Schilddrüsenbefundes, u.a. Größe, Ausdehnungsrichtung, ggf. lobuläre Struktur, Gewebsbeschaffenheit, unerwartete Befunde, bei Rezidivstrumen Narbenverhältnisse.

·     In jedem OP-Bericht ist festzuhalten, in welcher Weise der Schonung des N. recurrens und der Epithelkörperchen, für jede Seite getrennt Rechnung getragen wurde. Die präpa ratorische Darstellung bzw. die elektrophysiologische Identifikation des N. recurrens ist anzustreben, die Unterlassung dieser Maßnahmen im Einzelfall zu begründen

·     Bei eingetretener Recurrensparese muß aus dem zeitnah diktierten OP-Bericht zu ent nehmen sein, unter welchen den Operationsvorgang behindernden Umständen die Nerv verletzung mutmaßlich eingetreten ist.

·     Bei geplanter beidseitiger Schilddrüsenresektion ist zuerst die Seite mit dem schwerwie genden Befund zu operieren. Die zweite Seite ist grundsätzlich (nicht nur bei Rezi divstrumen) nur dann in gleicher Sitzung zu operieren, wenn man sich über die Unver sehrtheit des N. recurrens auf der zuerst operierten Seite Gewißheit verschafft hat durch Sichtkontrolle und/oder elektrophysiologische Funktionsprüfung. Besteht keine ausrei chende Sicherheit über die Intaktheit des N. recurrens auf der zuerst operierten Seite, so muß die Operation der zweiten Seite in einer zweiten Sitzung erfolgen (Niedersächsi sches Ärzteblatt 10/00, Prof. Dr. med. Heinrich Vinz, Doppelseitige Lähmung des N. la-ryngeus recurrens nach Operation einer Rezidivstruma)

VII. Operation

Der Zugang zur Struma erfolgt durch den Kragenschnitt nach Kocher, der wenige Zentimeter über dem Jugulum in eine Hautfalte gelegt wird. Durch Längsinzision zwischen den kurzen Halsmuskeln in der Mittellinie kommt man ohne quere Muskeldurchtrennung auf die eigentliche fibröse Schilddrüsenkapsel. Das Ausmaß der Resektion des Struma- und Schilddrüsengewebes richtet sich im Prinzip nach der Art der Struma, ob sie euthyreot, hyperthyreot oder maligne sind (Berchtold/Hamelmann/Peiper/Trentz, Chirurgie, 3. Aufl., München u.a. 1994, 441 ff.). Weitere Operationsverfahren bestehen nach Fuchsinger und Keminger. Diese bieten im Vergleich zum Eingriff nach Kocher zwar größere Chancen, die Durchtrennung des N. recurrens zu vermeiden, andererseits bergen sie besondere Gefahren für die großen Halsgefäße, das Risiko sekundärer und in Einzelfällen nicht weniger dauerhafter Recurrensschädigungen durch Änderung in der Durchblutung der rückwärtigen Schilddrüsenregion sowie Gefährdungen des N. phrenicus (BGH, Urteil vom 07.04.1992, VI ZR 192/91, VersR 1992, 960).

VIII. Operative Standardverfahren

1. Knotenexstirpation

Bei diesem Eingriff wird ein solitärer Knoten mit einem schmalen umgebenden Gewebssaum aus dem Lappenparenchym selektiv exzidiert. Intaktes Schilddrüsengewebe wird erhalten.

2. Strumaresektion

Ein- oder beidseitig wird Strumagewebe vor allem unter Einbeziehung jeglicher knotiger Strukturen entfernt mit dem Ziel, intaktes Gewebe zu bewahren und beidseitig im dorsalen und krania-len Bereich Drüsenreste von etwa Regelgröße zurückzulassen. Die Indikation gilt für gutartige Strumen mit euthyreoter Funktionslage. Bei hyperthyreoter Struma ist das Resektionsausmaß nach Erkrankungsart und Schilddrüseneschaffenheit individuell zu bestimmen.

3. Thyreoidektomie

Dieser Eingriff umfaßt die vollständige, extrakapsulär ausgeführte Entfernung der gesamten Schilddrüse, bei nur einseitiger Ausführung als Hemithyreoidektomie bzw. Lobektomie bezeichnet. Diese radikalste Eingriffsform ist bei bösartigen Schilddrüsengeschwülsten (Struma ma-ligna) indiziert.

Zu den Grundprinzipien der chirurgischen Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen gehört eine enge Zusammenarbeit mit internistischen Endokrinologen und Nuklearmedizinern in Bezug auf die Beurteilung und die Auswahl des angemessenen Behandlungsverfahrens.

Operationsvorbereitung bei der Hyperthyreose: Vor dem geplanten Eingriff muß die funktionelle Euthyreose wiederhergestellt werden. Geschehen kann dies durch:

·     Thyreostatika

·     Betablocker

·     Kurzzeitige Jodmedikation.

IX. Operative Komplikationen 1. N. recurrens

Dauerhafte Funktionsstörungen des N. recurrens sind mit Stimmstörungen und Beeinträchtigungen der Atemreserve verbunden. Bei bilateraler Recurrensparese ist häufig eine Tracheotomie erforderlich. Das Risiko, den N. recurrens zu verletzen, wird durch das Ausmaß der Resektion und die individuellen Lagevarianten des Nerven bestimmt. Die schonende, das heißt nicht skelet-tierende, nervendurchblutungserhaltende präparative Darstellung des N. recurrens mindert das Schädigungsrisiko und sollte immer dann durchgeführt werden, wenn die Präparations- bzw. Resektionsnähe zum möglichen Verlauf des N. recurrens eine Darstellung erforderlich macht, um die anatomische und funktionelle Integrität des Nerven bestmöglich zu schonen. Bei allen Primäreingriffen, deren Präparations- bzw. Resektionsebene vor der vorderen Grenzlamelle liegt und bei allen Reoperationen, die mit einer Präparation im möglichen Nervenlauf einhergehen, sollte die Resektion unter Darstellung des N. recurrens durchgeführt werden. Der N. recurrens sollte grundsätzlich bei der (fast) totalen Lappenresektion bzw. Hemithyreoidektomie und totalen Thyreoidektomie dargestellt werden. Die Nichtdarstellung des N. recurrens auf der operierten Seite sollte begründend dokumentiert werden (AWMF - Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, Leitlinie zur Therapie der benignen Struma; vgl. auch OLG Frankfurt a.M., Urteil v. 14.01.2003, 8 U 135/01, VersR 2004, 1053). Bei Teilentfernung der Schilddrüse dient diese Darstellung der Verlaufsbeurteilung, um Resektionsgrenzen und Kapselnähte fern vom Verlauf des Nervs zu erhalten. Bei Operationen, die obligatorisch mit einer langstreckigen Isolation des Nervs von der Schilddrüse einhergehen, z.B. bei der Hemithyreoidektomie, ist eine initiale Darstellung die Voraussetzung für die weitere, längerstreckige Präparation des Nervs. Die Entscheidung, ob die dargestellte Struktur der N. recurrens ist, traf der Operateur bisher nach optischer Beurteilung. Mittels Neuromonitoring wird die Möglichkeit des Operateurs dadurch erweitert, daß er eine intraoperative neurophysiologische Untersuchung durch Stimulation des N. recurrens und zeitgleich abgeleitetes Kehlkopf-Elektromyogramm (EMG) durchführen kann. In Deutschland wird in der Schilddrüsenchirurgie zur Schonung des N. recurrens zunehmend das Neuromonitoring eingesetzt. Neuromonitoring eignet sich zur Identifikation des N. recurrens im Operationsgebiet, aber auch zu Aussagen über die postoperative Stimmlippenfunktion. Mehrere Studien zeigen hohe Identifikationsraten des N. recurrens mit Verwendung von Neuromonitoring uns sehr niedrige Recurrenspareseraten. Das Grundprinzip des Neuromonitoring besteht aus der elektrischen Stimulation des Nerven und der Beobachtung der evozierten Muskelaktion am Kehlkopf. Dies kann optisch, palpatorisch oder durch Druckmessung erfolgen. In den meisten Fällen wird Neuromonitoring jedoch unter Verwendung von EMG-Ableitungen aus dem Kehlkopf durchgeführt. Neben der Applikation von Nadelelektroden von außen in die Kehlkopfmuskulatur können solche Nadelelektroden auch translaryngeal in die Stimmbänder gestochen werden. Alternativ kann die EMG-Ableitung über Oberflächenelektroden erfolgen, die entweder auf dem Beatmungstubus befestigt oder mit paddelförmigen Trägern retropharyngeal in den Oesophagus eingelegt werden.

a) Nervenidentifizierung mittels Neuromonitoring

Bei allen Studien, die Neuromonitoring zur Nervenidentifikation verwenden, wird über eine hohe Identifikationsrate des Nervs berichtet, die zwischen 98 und 100 % liegt. Man geht dabei so vor, daß nach Anlage der Ableitelektroden und Funktionsprüfung des Neuromonitoringsystems im OP-Gebiet die Struktur, die man präparatorisch dargestellt hat und optisch für den N. recur-rens hält, elektrisch stimuliert wird. Kann man dann ein EMG-Signal von der Kehlkopfmuskulatur ableiten, spricht man von einem positiven Neuromonitoringsignal und hat den Nerv eindeutig identifiziert. Diese Nervenidentifizierung mit Neuromonitoring ist als Ergänzung zu der in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie geforderten Darstellung des N. recurrens bei ausgedehnten Resektionen anzusehen und führt zu einer erhöhten Sicherheit in der Behandlung des Nervs. Diese Sicherheit kommt dadurch zum Ausdruck, daß die Recurrenspareseraten unter Verwendung von Neuromonitoring im Vergleich zu Kollektiven ohne Neuromonitoring niedrig sind. Sie betragen zwischen 0,35 und 0,9 %. Sowohl nach subtotaler Resektion als auch nach Hemithyreoidektomien werden niedrigere Recurrenspareseraten mit Neuromonitoring erzielt. Bei Hemithyreoidektomie erreichte diese Differenz sogar statistische Signifikanz. Diese Identifizierungshilfe ist besonders hilfreich, wenn der Nerv bei anatomischen Verlaufsvarianten oder bei Rezidiveingriffen identifiziert werden muß.

b) Nervenfunktionsüberwachung mittels Neuromonitoring

Bei allen Untersuchungen zur Nervenfunktionsüberwachung wird nach der Identifizierung des N. recurrens mit Neuromonitoring und abgeschlossener Resektion am Schilddrüsenlappen erneut ein Signal ausgelöst. Dieses sogenannten zweite Signal wird dann mit dem ersten, zu Beginn der Resektion gewonnenen Signal, verglichen. Wird dieses zweite Signal vom Operateur als gleich laut wie das erste empfunden, handelt es sich um ein sogenanntes normales Neuromonitoringsignal (positives Untersuchungs- oder Testergebnis). Man geht davon aus, daß postoperativ eine normale Stimmlippenbeweglichkeit vorliegt. Sämtliche Abschwächungen des EMG-Signals bis zum totalen Verschwinden des Signals werden als verändertes Neuromonitoringsignal definiert und sind Ausdruck einer Nervenfunktionsstörung, die eine Stimmlippenfunktionsstörung auslösen kann. Ursachen solcher Signalveränderungen können sowohl Nervendurchtrennungen als auch Störungen der Leitfähigkeit durch mechanische oder thermische Schäden sein. Eine normale postoperative Stimmbandfunktion ist mit Neuromonitoring sehr zuverlässig zu erkennen, die Spezifität des Verfahrens ist sehr hoch. Mittels Neuromonitoring können nur Störungen der neuronalen Versorgung der Stimmlippen erkannt werden, nicht dagegen die mechanischen. Die mechanischen Störungen sind im Wesentlichen durch die Intubation, Tubusdruck und Extubation bedingt und können sich als direkte Verletzungen, Ödem, Stimmlippenfixierung oder Aryknor-pelluxation manifestieren.

c) Fehler und Fehlinterpretation des Neuromonitoringsignals

Technische Fehler entstehen durch Bedienungsfehler am Gerät, eine Veränderung der Lautstärkeregelung oder des Stimulationsstroms sowie infolge von Geräte- oder Ableitelektrodendefekten. Sie führen zu Änderungen in der Signallautstärke, ohne daß eine wirkliche Unterbrechung der Nervenleitfähigkeit zugrunde liegt. Wenn die Ableitelektrode nicht gut elektrisch leitend am oder im Stimmband plaziert ist, sind ebenfalls keine korrekten Ergebnisse des Neuromonitorings zu erwarten. Auch die Verwendung von Muskelrelaxanzien kann die Stärke des Signals beeinflussen. Wird Neuromonitoring zur Beurteilung der Nervenfunktion verwendet, ist zu beachten, daß bei Stimulation kehlkopfwärts eines Schadens am Nerv ein normales EMG-Signal resultiert, obwohl der Nerv in seiner Leitfähigkeit gestört ist. Zur Vermeidung solcher Fehler muß zur Funktionsbeurteilung des Nervs möglichst am N. vagus stimuliert werden. Der Zeitraum von mehreren Tagen zwischen dem letzten intraoperativ erhobenen Neuromonitoringbefund und der HNO-Untersuchung ist eine weitere Ursache systematischer Fehler. So sind einerseits nach der letzten Stimulation intraoperativ verursachte Schäden durch Manipulation am Nerv oder postoperative Schäden durch Schwellung und Ödeme im Wundbereich vom Neuromonitoring nicht erfaßbar (falschpositiver Befund). Andererseits kann auch in der Zeit zwischen letzter Stimulation und postoperativer HNO-Kontrolle ein axonaler Schaden, der prinzipielle innerhalb von Stunden oder Tagen reversibel sein kann, wieder verschwinden. Damit ist erklärbar, daß trotz eines intraoperativ veränderten Neuromonitoringsignals bei der Tage später stattfindenden HNO-Untersuchung eine normale Stimmbandfunktion gefunden wird (falschnegativer Befund). Aus den anatomischen Verhältnissen des Kehlkopfes ergibt sich, daß bei isolierter Parese des Muscu-lus posticus aufgrund einer Schädigung des dorsalen Astes des N. recurrens das klinische Bild einer Recurrensparese resultiert, weil die Stimmlippe nicht zu öffnen ist. Eine solche Nervenschädigung im Bereich des Kehlkopfes kann aber mit einem normalen Neuromonitoringsignal einhergehen, wenn die von der Ableitelektrode erfaßten Muskelgruppen im Musculus vocalis nach wie vor innerviert werden und dadurch ein positives Signal entsteht (falschpositiver Befund). Von besonderem gutachterlichen Interesse sind daher diejenigen Patienten mit falschpositiven Befunden, bei denen es trotz normaler präoperativer Stimmlippenfunktion und normalem intraoperativen Neuromonitoring postoperativ zu einer frühen oder permanenten Recurrensparese kommt. Hier ist eine genaue Suche nach den Ursachen der Stimmlippenfunktion erforderlich. Wenn man unterstellt, daß die Neuromonitoringbefunde richtig erhoben waren und keine mechanische Schädigung des Nervs nach Abschluß der letzten Neuromonitoringuntersuchung aufgetreten ist, müßten in dieser Gruppe auch die Patienten verborgen sein, die im Rahmen der Schilddrüsenoperation eine Stimmlippenfunktionsstörung davon getragen haben, die nicht durch chirurgische Manipulation am N. recurrens verursacht wurde. Nur durch differenzierte phoniatri-sche Untersuchung des Kehlkopfes kann geklärt werden, ob es sich in solchen Fällen um eine echte Parese in der Art eines Nervenschadens oder um eine Stimmlippenfunktionsstörung anderer Ursache handelt (Timmermann/Hamelmann/Thiede, Schilddrüsenchirurgie: Neuromonitoring zur Schonung des N. recurrens, Deutsches Ärzteblatt, Mai 2004, 1341).

2. Nebenschilddrüsen

Die Notwendigkeit der Schonung der Nebenschilddrüsen bei der Schilddrüsenresektion ergibt sich aus den subjektiven und objektiven Folgen des Hypoparathyreoidismus, die eine wesentliche Beeinträchtigung der Lebensqualität bedeuten können, da auch heute noch eine Substitution der Nebenschilddrüsenfunktion nicht immer befriedigend möglich ist. Die durchschnittliche Anzahl und die häufigsten Lagevarianten der Nebenschilddrüsen sind in zahlreichen Publikationen dargelegt. Für die Chirurgie der Schilddrüse ist wesentlich, daß aufgrund der gemeinsamen Blutversorgung von Schilddrüse und Nebenschilddrüse durch die unteren und oberen Polgefäße eine sehr sorgfältige Dissektion zwischen zu erhaltenden Nebenschilddrüse und der Schilddrüse zu erfolgen hat, um die Durchblutung der Nebenschilddrüse, die wesentlich ist für ihre Funktion, nicht zu gefährden. Bei jeder Schilddrüsenresektion, die mit einer möglichen Beeinträchtigung der anatomischen oder funktionellen Integrität der Nebenschilddrüsen einhergeht, ist zu gewährleisten, daß gefährdete Nebenschilddrüsen sicher identifiziert und gut vaskularisiert in situ erhalten werden. Durchblutungsgestörte Nebenschilddrüsen sollten in kleine Stücke zerteilt auto-transplantiert werden. Im Operationsbericht sollte die Lageangabe der erhaltenen Nebenschilddrüse sowie die gegebenenfalls erfolgte Autotransplantation dokumentiert werden (AWMF -Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, Leitlinie zur Therapie der benignen Struma).

X. Entscheidung über unilaterales/bilaterales Vorgehen:

Einseitiges Vorgehen erfordert in der Regel einen normalen oder nicht vorhandenen kontralateralen Schilddrüsenlappen. Wenn durch präoperative Sonographie und Szintigraphie eine unilaterale operationsindizierende Schilddrüsenerkrankung nicht zweifelsfrei gesichert werden konnte, sollte der kontralaterale Schilddrüsenlappen exploriert werden. Bei Rezidiveingriffen mit einseitiger Dominanz kann man sich auf ein unilaterales Vorgehen ohne Exploration der Gegenseite beschränken, wenn dort keine malignitätsverdächtigen Läsionen vorliegen (AWMF - Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, Leitlinie zur Therapie der benignen Struma). Bei einer Rezidiv-Strumektomie muß zur Sicherheit des Patienten ein Operationsverfahren gewählt werden, bei dem nur eine einseitige Lappenentfernung auf der stärker krankhaft veränderten Seite vorgenommen wird. Dabei muß in Kauf genommen werden, daß auf der Gegenseite zumindest teilweise krankhafte Veränderungen belassen werden. Dieses etablierte Vorgehen rechtfertigt sich aus der Nutzen-Risiko-Abwägung, weil die schwerste Komplikation der Schilddrüsenoperation – die beidseitige Stimmbandnervenlähmung – hierdurch grundsätzlich ausgeschlossen wird. Eine weitere operative Möglichkeit ist, auf der Gegenseite lediglich oberflächlich gelegene knotige Veränderungen herauszuschälen (enukleieren), ohne in die Nähe der Stimmbandnerven zu gelangen. Auch hier müssen bewußt krankhafte Areale auf der Lappenseite zurückgelassen werden. Der die Luftröhre überspannende und im Zustand der krankhaften Vergrößerung sie beengende sogenannte Schilddrüsenisthmus wird mit entfernt (OLG Frankfurt a.M., Urteil vom 14.01.2003, 8 U 135/01, VersR 2004, 1053).

XI. Vorgehen bei retrosternalem/retromediastinalem Struma

Die retrosternale Ausdehnung ins hintere oder vordere Mediastinum und die Entwicklung retrotrachealer Anteile erfordert besondere Beachtung wegen des erhöhten Risikos einer Recurrensparase durch Zug der zu mobilisierenden Schilddrüse und den häufig veränderten Recur-rensverlauf. Im Gegensatz zu der seltenen Struma endothoracica vera erfordert die Entwicklung einer Struma pseudoendothoracica oder endothoracica falsa, deren Gefäßversorgung stets von zervikal her kommt, bei Ausdehnung ins hintere Mediastinum so gut wie nie, bei Ausdehnung ins vordere Mediastinum selten eine partielle oder totale Sternotomie. Bei erheblicher Inkongruenz zwischen der Größe der retrosternalen/retromediastinalen Struma und der oberen Thoraxpertur sollte im Zweifelsfall frühzeitig sternotomiert werden, um Parenchymeinbrüche, die mit gefährlichen venösen Blutungen oder inadäquatem Zug am N recurrens verbunden sein könne, zu vermeiden (AWMF - Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, Leitlinie zur Therapie der benignen Struma).

XII. Intraoperative Schnellschnitthistologie

Die intraoperative Schnellschnitthistologie hat zum Ziel, karzinomverdächtige Läsionen schnell-schnitthistologisch zu diagnostizieren, um in den Fällen, die eine eindeutige histologische Diagnose erlauben, eine zweiseitige Karzinomoperation mit den möglichen Nachteilen für den Patienten zu vermeiden. Über die methodenspezifischen Einschränkungen der Schnellschnittdiagnostik ist der Patient zu informieren, insbesondere darüber, daß auch bei erfolgter Schnellschnittuntersuchung eine definitive histopathologische Diagnose gegebenenfalls erst postoperativ in der endgültigen Paraffinhistologie möglich ist und dann eine zweiseitige Thyreoidektomie erforderlich machen kann. Bei einer verfügbaren intraoperativen Schnellschnitthistologie sollte der Chirurg vor einer Operation eines malignitätsverdächtigen Knotens auf die Möglichkeit einer zweiseitigen Thyreoidektomie bei erst postoperativer Karzinomdiagnose hinweisen (AWMF -Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, Leitlinie zur Therapie der benignen Struma).

XIII. Postoperative Kontrolle der Stimmband- und Nebenschilddrüsenfunktion

Unabhängig vom intraoperativen Vorgehen und Befund sollte postoperativ immer eine Kontrolle der Stimmband- und Nebenschilddrüsenfunktion durchgeführt werden, da eine Störung dieser Funktion auch bei asymptomatischem Verlauf vorliegen kann und für den Patienten gravierende Folgen hat. Die Kontrolle der Stimmbandfunktion erfolgt am besten vor Entlassung des Patienten, um bei Vorliegen einer Stimmbandfunktionsstörung die weitere Behandlung mit dem Patienten noch vor seiner Entlassung besprechen zu können. Die Kontrolle der Stimmbandfunktion erfolgt durch direkte oder indirekte Laryngoskopie und sollte dokumentiert werden. Bei Vorliegen einer Recurrensparese wird eine logopädische Behandlung empfohlen. Bei Patienten mit bilateraler Recurrensparese besteht ein hohes Risiko für die Notwendigkeit zur Durchführung einer Tracheotomie. Diese Patienten erfordern daher so lange eine kontrollierte stationäre Überwachung und Behandlung, bis eine ungestörte Respiration mit oder ohne Tracheotomie gesichert ist. Eine symptomatische Nebenschilddrüsenunterfunktion erfordert eine Kalziumsubstitution und, wenn diese nicht ausreicht, in der Regel zumindest vorübergehend die Gabe von Vitamin D. Therapieziel ist die Anhebung des Serumkalziumspiegels in den unteren Normbereich (AWMF -Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, Leitlinie zur Therapie der benignen Struma).

XIV. Postoperative Kontrolle der Morphologie der Restschilddrüse

Die Überprüfung der Morphologie der Restschilddrüse erfolgt etwa 3 Monate postoperativ mittels Ultraschall. Die Bestimmung des Restvolumens kann durch einfache Volumetrie durchgeführt werden. Sind Restknoten vorhanden, so sind diese im Hinblick auf die Entwicklung einer Rezidivstruma bzw. Rezidivautonomie abklärungs- und beobachtungsbedürftig (Szintigraphie). Werden im weiteren Verlauf Rest- oder Rezidivknoten mit Wachstumstendenz oder Malignitätsverdacht nachgewiesen, so sind diese der weiteren Diagnostik und Therapie zuzuführen (AWMF - Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, Leitlinie zur Therapie der benignen Struma).

XV. Postoperative Rezidivprophylaxe und Schilddrüsenhormonsubstitution

Die sicherste Rezidivprophylaxe ist das Belassen der knotenfreien Schilddrüsenanteile bei der Primäroperation. Da jede Schilddrüsenoperation in der Regel jedoch mit einer Reduktion der Gesamtmasse normalen Schilddrüsengewebes verbunden ist, sollte eine postoperative kompensatorische Hyperthrophie bzw. Hyperplasie vermieden werden, um eine erneute Knotenbildung zu verhindern. Die Rezidivprophylaxe stellt daher eine wichtige, wenn auch nicht immer erfolgreiche Maßnahme zur Vermeidung eines Kropfrezidivs dar. Bestimmte Größen für Art, Dosis und Dauer der Rezidivprophylaxe sind das Volumen des verbliebenen normalen Schilddrüsengewebes, die alimentäre Jodversorgung, das Patientenalter und der Schilddrüsenhormonbedarf bzw. die Verträglichkeit einer Schilddrüsenhormonsubstitution. In der Regel erfolgt daher eine individuelle Prophylaxe mit möglichst frühzeitigem postoperativem Beginn. Nach einem Jahr sollte der Levothyreoxinbedarf überprüft und die Therapie bei entsprechender Restschilddrüsengröße und –beschaffenheit nach Möglichkeit auf eine reine Jodidprophylaxe umgestellt werden. Im weiteren Verlauf sind jährliche Verlaufskontrollen in der Regel ausreichend. Bei persistierenden Knoten oder persistierender Autonomie ist eine erneute Differentialdiagnostik und ggf. –therapie angezeigt. Die postoperative internistisch-nuklearmedizinische Kontrolle der Morphologie und Funktion der Restschilddrüse stellt eine wesentliche Voraussetzung zur Rezidivvermeidung bzw. Aufrechterhaltung eines normalen Schilddrüsenhormonmetabolismus dar. Sie ist daher stets Bestandteil der präoperativen und postoperativen Patienteninformation (AWMF - Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, Leitlinie zur Therapie der benignen Struma).

XVI. Quellennachweis

1. Rechtsprechung

·     BGH, Urt. v. 12.03.91, VI ZR 232/90, VersR 1991, 777

·     BGH. Urt. v. 07.04.1992, VI ZR 192/91, VersR 1992, 960

·     OLG Hamm, Urt. v. 22.03.93, 3 U 182/92, VersR 1995, 661

·     OLG Hamm, Urt. v. 06.05.1996, 3 U 153/95, VersR 2004, 1053

·     OLG Köln, Urt. v. 15.09.1997, 5 U 43/96, VersR 1998, 1510

·     OLG Frankfurt a.M., Urt. v. 14.01.2003, 8 U 135/01, VersR 2004, 1053

·     BGH, Urt. v. 05.04.05, VI ZR 216/03, GesR 2005, 359

2. Medizinische Literatur

·     AWMF – Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, Leitlinie zur Therapie der benignen Struma

·     Berchtold/Hamelmann/Peiper/Trentz, 3. Aufl., München u.a. 1994, 441 ff.

·     http://www.recurrensparese.de/recht.html

·     Kienzle/Weltrich, Lähmung der Stimmbandnerven nach Schilddrüsenresektion, Deut sches Ärzteblatt, Jg. 98, Heft 1-2, 8. Januar 2001, 43 ff.

·     Siewert, Chirurgie, 7. Aufl., Berlin u.a.2001, 511 ff.

·     Timmermann/Hamelmann/Thiede, Schilddrüsenchirurgie: Neuromonitoring zur Scho nung des N. recurrens, Deutsches Ärzteblatt Jg. 101, Heft 19, 7. Mai 2004, 1341 ff.

·     Vinz, Doppelseitige Lähmung des N. laryngeus recurrens nach Operation einer Rezi divstruma, Niedersächsisches Ärzteblatt 10/00

 

(Ende der Bearbeitung: 10. Februar 2006)