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Dr. Oexmann

Medizinrecht

Haftungsrechtliche Trichotomie des Zivilrechts

Veröffentlicht von Dr. Oexmann am 2006-01-09


Haftungsrechtliche Trichotomie des Zivilrechts Sorgfaltspflichtverletzung, Schaden und KausalitätHaftungsrechtliche Zurechnungsnorm des § 276 Abs. 2 BGB„Fahrlässig handelt, wer die im Verkehr erforderliche Sorgfalt außer Acht läßt.“Gilt für vertragliche Leistungsstörung (§ 280 Abs. 1 S. 1 BGB) und Delikt (§ 823 Abs. 1 BGB) Folie 001 Kernfelder der Tätigkeit des Arzthaftungsrechtlers (Teil 1)SchadenSorgfaltspflichtverletzungKausalität als Verknüpfung zum SchadenErgo: Rechtlich-medizinische Konglomerate des Fahrlässigkeitsbegriffes nach § 276 Abs. 2 BGB Folie 002 Kernfelder der Tätigkeit des Arzthaftungsrechtlers (Teil 2)Rechtlich: Objektiver gruppentypischer HaftungsstandardMedizinisch: Aktueller medizinisch-wissenschaftlicher Erkenntnisstand unter Berücksichtigung praktischer Erfahrung und professioneller Akzeptanz, gewonnen aus Forschungsergebnissen, Lehrmeinungen und Expertenkommissionen Folie 003 Quellen des medizinisch-wissenschaftlichen ErkenntnisstandesRechtsquellenRichtlinienLeitlinien Folie 004 Rechtsquellen des medizinischwissenschaftlichen Erkenntnisstandes (SGB V)§ 72 Abs. 2 i.V.m §§ 92 Abs. 8, 82 Abs. 1 (Vorgabe für Verträge in der vertragsärztlichen Versorgung)§ 92 Abs. 1 S. 1 (allgemeine Vorgabe für RL zu Verord-nungs- und Leistungsausschlüssen/-einschränkungen)§ 92 Abs. 1 S. 2 (spezifische Vorgaben für RL zur ärztlichen Behandlung etc.)§§ 135 Abs. 1, 137c Abs. 1, 138 (Bewertung von Unter-suchungs- und Behandlungsmethoden)§ 137f Abs. 2 (Empfehlungen für unter Berücksichtigung von evidenzbasierten Leitlinien oder nach der besten verfügbaren Evidenz) Folie 005 Richtlinien des medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisstandes (Bundesausschuß, § 92 SGB V)Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung („Mutterschafts-Richtlinien“)Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Früherkennung von Krankheiten bei Kindern bis zur Vollendung des 6. Lebensjahres („Kinder-Richtlinien“) Folie 006 Richtlinien des medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisstandes (Bundesärztekammer)Richtlinien zur pränatalen Diagnostik von Krankheiten und KrankheitsdispositionenRichtlinien zur prädiktiven genetischen DiagnostikErklärung zum Schwangerschaftsabbruch nach Pränataldiagnostik Folie 007 Leitlinien für den medizinischwissenschaftlichen Erkenntnisstand (Schwangerschaft Teil 1)Leitlinien Gynäkologie und Geburtshilfe - Die ärztliche Betreuung der schwangeren DiabetikerinIndex Leitlinien Gynäkologie/GeburtshilfeLeitlinien Gynäkologie + Geburtshilfe -Kontrazeption bei Frauen mit Diabetes mellitus Leitlinien Gynäkologie und Geburtshilfe - Ultraschalluntersuchung bei Frühschwangerschaft Leitlinie Diabetologie/Gynäkologie: Gestations-diabetes Folie 008 Leitlinien für den medizinischwissenschaftlichen Erkenntnisstand (Schwangerschaft Teil 2)Leitlinien Gynäkologie + Geburtshilfe -UrogynäkologieLeitlinie Empfehlungen zur HIV-Therapie in der Schwangerschaft und bei HIV-exponierten NeugeborenenLeitlinien Gynäkologie und Geburtshilfe -Doppler-Sonographie in der SchwangerschaftLeitlinien Gynäkologie und Geburtshilfe - Bluthochdruck in der Schwangerschaft Folie 009 Leitlinien für den medizinischwissenschaftlichen Erkenntnisstand (Schwangerschaft Teil 3)Leitlinie Neonatologie - Betreuung Neugeborener diabetischer MütterLeitlinien Gynäkologie - Infektionsdiagnostik und Infektionsprophylaxe bei assistierter ReproduktionLeitlinien Gynäkologie + Geburtshilfe -Chlamydia trachomatis-Infektion in der Schwangerschaft Folie 010 Leitlinien für den medizinischwissenschaftlichen Erkenntnisstand (Schwangerschaft Teil 4)Leitlinien Gynäkologie + Geburtshilfe -EmpfängnisverhütungLeitlinie Dermatologie - Proktologische PharmakotherapieLeitlinien Gynäkologie + Geburtshilfe - Parto-grammLeitlinien Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe - Psychosomatisch orientierte Diagnostik und Therapie bei Fertilitätsstörungen Folie 011 Leitlinien für den medizinischwissenschaftlichen Erkenntnisstand (Schwangerschaft Teil 5)Leitlinien - AnmeldungLeitlinien Gynäkologie + Geburtshilfe -Intracytoplasmatische Spermieninjektion zur Behandlung einer SterilitätLeitlinie Sozialpädiatrie und Jugendmedizin: Störungen der frühen Eltern-Kind-Beziehungen Folie 012 Leitlinien für den medizinischwissenschaftlichen Erkenntnisstand (Schwangerschaft Teil 6)Leitlinien Diabetes: Diabetes mellitus Typ 2Leitlinien Gynäkologie + Geburtshilfe -CTG während Schwangerschaft und Geburt Folie 013 Leitlinien für den medizinischwissenschaftlichen Erkenntnisstand (Pränataldiagnostik Teil 1)Leitlinien Kinderheilkunde/Neuropädiatrie: Kongenitale MyopathienLeitlinien Humangenetik - Zytogenetische LabordiagnostikLeitlinien Gynäkologie und Geburtshilfe - Ultraschalldiagnostik in der SchwangerenvorsorgeLeitlinien Humangenetik - Cystische Fibrose Folie 014 Leitlinien für den medizinischwissenschaftlichen Erkenntnisstand (Pränataldiagnostik Teil 2)Kindliche Stoffwechselkrankheiten: MitochondriopathienLeitlinie Ahornsirupkrankheit (MSUD)Leitlinien Humangenetik - fra(X)SyndromLeitlinien: PankreatitisLeitlinien Kinderheilkunde/Neuropädiatrie: Abklärung und Behandlungsmöglichkeiten bei Ataxien Folie 015 Leitlinien für den medizinischwissenschaftlichen Erkenntnisstand (Pränataldiagnostik Teil 3)Leitlinien: Empfehlungen für die strukturellen Voraussetzungen der perinatolo-gischen Versorgung in DeutschlandLeitlinien Kindliche StoffwechselkrankheitenLeitlinien Kinderheilkunde - Neuropädia-trie: Progressive Muskeldystrophien (Kurzfassung) Folie 016 Leitlinien für den medizinischwissenschaftlichen Erkenntnisstand (Pränataldiagnostik Teil 4)Leitlinien Humangenetik - Muskeldystrophien Duchenne und BeckerLeitlinie Kindliche Stoffwechselkrankheiten: OrganoacidopathienLeitlinien Kindliche Stoffwechselkrankheiten: Angeborene StoffwechselkrankheitenLeitlinie Congenital Disorders of Glycosylation (CDG) Folie 017 Leitlinien für den medizinischwissenschaftlichen Erkenntnisstand (Pränataldiagnostik Teil 5)Leitlinie Neurologie: Mitochondriale ErkrankungenLeitlinien: Humangenetik - Hereditäre HämochromatoseLeitlinien Gynäkologie + Geburtshilfe -Diagnostik und Therapie des wiederholten Spontanabortes (WSA)Leitlinie Pädiatrische Onkologie/Hämatolo-gie: Thalassaemie Folie 018 Leitlinien für den medizinischwissenschaftlichen Erkenntnisstand (Geburt Teil 1)Leitlinien Gynäkologie und Geburtshilfe -PartogrammLeitlinien Gynäkologie + Geburtshilfe - AG MedizinrechtLeitlinien Gynäkologie und Geburtshilfe -Vorzeitiger BlasensprungLeitlinie Chirurgie: Geburtsbedingte Armplexusparesen Folie 019 Leitlinien für den medizinischwissenschaftlichen Erkenntnisstand (Geburt Teil 2)Leitlinien Gynäkologie und Geburtshilfe -Anwesenheit der Väter bei Sectio caesareaLeitlinie Neonatologie - Betreuung Neugeborener im KreißsaalLeitlinien Geburtshilfe - Neonatologie: Streptokokken der Gruppe BLeitlinien-Anmeldung Folie 020 Leitlinien für den medizinischwissenschaftlichen Erkenntnisstand (Geburt Teil 3)Index-Leitlinien Gynäkologie -GeburtshilfeLeitlinien Gynäkologie + Geburtshilfe -Geburt bei BeckenendlageLeitlinien Gynäkologie und Geburtshilfe -Zusammenarbeit von Arzt und Hebamme in der Schwangerschaft Folie 021 Leitlinien für den medizinischwissenschaftlichen Erkenntnisstand Leitlinie Gynäkologie + Geburtshilfe -Beratungs- und Aufklärungspflichten bei Schwangerenbetreuung und Geburtshilfe Leitlinien Gynäkologie und Geburtshilfe -Geburtsleitung bei Zustand nach Kaiserschnitt Leitlinie Kinder-Jugend-Psychiatrie: Emotionale Störung mit Geschwisterrivalität Folie 022 Leitlinien für den medizinischwissenschaftlichen Erkenntnisstand (Geburt Teil 4) Leitlinien Gynäkologie + Geburtshilfe -Antimykotische Therapie der vaginalen Hefepilz-Kolonisation von Schwangeren Leitlinien Geburtshilfe - Neonatologie: Leitlinie Neonatologie - Betreuung Neugeborener diabetischer Mütter Leitlinien Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie: Fehlbildungen und Entwicklungsstörungen Folie 023 Leitlinien für den medizinischwissenschaftlichen Erkenntnisstand (Geburt Teil 5) Leitlinien Gynäkologie und Geburtshilfe -Prostaglandine in der Geburtshilfe Leitlinie Neonatologie - Bakterielle Infektionen bei Neugeborenen Folie 024 „Mutterschafts-Richtlinien“ (Teil 1) Ziel der ärztlichen Schwangerenvorsorge ist die frühzeitige Erkennung von Risikoschwangerschaften und Risikogeburten Durch die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung sollen potentielle Gefahren für Leben und Gesundheit von Mutter und Kind abgewendet sowie Gesundheitsstörungen rechtzeitig erkannt und therapiert werden Folie 025 „Mutterschafts-Richtlinien“ (Teil 2) Nach Feststellung der Schwangerschaft soll die Erstuntersuchung frühzeitig erfolgen Sie umfaßt: Familienanamnese, Eigenanamnese, Schwangerschaftsanamnese, Arbeits- und Sozialanamnese Allgemeinuntersuchung: gynäkologische Untersuchung, Blutdruckmessung, Feststellung des Körpergewichts, Untersuchung des Mittelstrahlurins auf Eiweiß, Zucker und Sediment, Hämoglobinbestimmung sowie Zählung der Erythrozyten Folie 026 „Mutterschafts-Richtlinien“ (Teil 3) Die nachfolgenden Untersuchungen im Abstand von jeweils vier Wochen umfassen die Gewichtskontrolle sowie die Blutdruckmessung, ferner die Untersuchung des Mittelstrahlurins auf Eiweiß, Zucker und Sedimente, schließlich die Hämoglobinbestimmung und die Zählung der Erythrozyten Folie 027 „Mutterschafts-Richtlinien“ (Teil 4) Hinzu kommen: Kontrolle des Standes der Gebärmutter (Fundus), Kontrolle der kindlichen Herzaktionen sowie Feststellung der Lage des Kindes Die Schwangerschaft wird von einem Ultraschall-Screening begleitet, die drei Untersuchungen erfolgen zwischen der 9. und 12. SSW, zwischen der 19. und 22. SSW, zwischen der 29. und 32. SSW Folie 028 „Mutterschafts-Richtlinien“ (Teil 5) Das Ultraschall-Screening dient der Überwachung mit folgenden Zielen: Bestimmung des Gestationsalters, Kontrolle der somatischen Entwicklung des Feten, Suche nach auffälligen fetalen Merkmalen, frühzeitiges Erkennen von Mehrlingsschwangerschaften Erkennen und Überwachen der Risikoschwangerschaften und Risikogeburten Folie 029 „Mutterschafts-Richtlinie“ (Teil 6) Erhöhtes Risiko für Leben und Gesundheit von Mutter oder Kind sind: Maternale Allgemeinerkrankungen an Niere und Leber sowie erheb-iche Adipositas, Zustand nach Aborten, Frühgeburten oder Sterilitätsbehandlung, totgeborenes oder geschädigtes Kind, vorausgegangene Entbindungen von Kindern über 4.000 g Gewicht, hypotrophen Kindern, Mehr-linge, Zustand nach Uterusoperationen, Komplikationen bei vorangegangenen Entbindungen (Placenta praevia, Placenta präcox, Gerinnungs störungen, Thromboembolien), Erstgebärende unter 18 oder über 35 Jahren, Mehrgebärende ab 40 Jahren Folie 030 „Mutterschafts-Richtlinie“ (Teil 7) Schwangerschaftsbefunde mit Risiko für Mutter und Kind: EPH-Gestose, erhöhte Eiweißausscheidung, Ödeme oder Gewichtszunahme von mehr als 500 g in der Woche, Anämie, Diabetes mellitus, uterine Blutunen, Blutgruppen-Inkompatibilität (Prophylaxe des Morbus haemolyticus fetalis), Diskrepanz zwischen Uterus- bzw. Kindsgröße und Schwangerschaftsdauer, drohende Frühgeburt (Zervixinsuffizienz), Mehrlinge, pathologische Kindslagen, Überschreitung des Geburtstermins Folie 031 „Mutterschafts-Richtlinie“ (Teil 8) Risikoschwangerschaften geben Veranlassung zu folgenden Untersuchungen: Ultraschall-Untersuchungen (Sono-graphie), tokographische Untersuchungen, kardiotokographische Untersuchungen (CTG), Amnioskopien,Amniozentese, transzervikale Gewinnung von Chorionzottengewebe Folie 032 „Mutterschafts-Richtlinien“ (Teil 9) Serologische Untersuchungen und Maßnahmen während der Schwangerschaft: Lues-Suchreaktion, Röteln, HIV, Antikörper-Suchtest, Bestimmung der Blutgruppe sowie des Rhesus-Faktors Folie 033 „Kinder-Richtlinien“ (Teil 1) Störungen in der Neugeborenenperiode (Früh- oder Mangelgeburt, Übertragung, Asphyxie, schwere Hyperbilirubinämie, intrauterin/perinatal erworbene Infektionen Angeborene Stoffwechselstörungen: Mucoviscidose Endokrine Störungen (Rachitis, Diabetes mellitus, Hypothyreose) Folie 034 „Kinder-Richtlinien“ (Teil 2) Entwicklungs- und Verhaltensstörungen: Dystrophie, Minderwuchs, Fettsucht, kognitiver Entwicklungsrückstand, Verhaltensstörungen, Störungen der motorischen Entwicklung Nervensystem: cerebrale Bewegungsstörungen (Koordinationsstörungen, Cerebralparesen) Folie 035 „Kinder-Richtlinien“ (Teil 3) Fehlbildungen des ZNS (Spina bifida und Hydro-cephalus), Anfallsleiden, neuromuskuläre Erkrankungen und periphere Lähmungen Sinnesorgane: hochgradige Sehbehinderung, Blindheit, Schielkrankheit, Hörbehinderung, Gehörlosigkeit, Ohrerkrankungen, Sprachstörungen und Sprechstörungen, Fehlbildungen im Bereich von Zähnen, Kiefer und Mundhöhle, Fehlbildungen des Herzens und kardiale Dysfunktionen Folie 036 „Kinder-Richtlinien“ (Teil 4) Skelett und Muskulatur: Hüftgelenksanomalien wie Hüftdysplasie, multiple Fehlbildungen einschließlich chromosomaler Aberrationen wie Down-Syndrom =Trisomie 21 Folie 037 „Kinder-Richtlinien“ (Teil 5) Neugeborenen-Erstuntersuchung (U1) Zeitpunkt unmittelbar nach Vollendung der Geburt Arztpflicht, nur ausnahmsweise Hebamme zuständig Ziel: lebensbedrohliche Zustände erkennen und augenfällige Schäden feststellen, ggfl. sofortige Therapiemaßnahmen einleiten Folie 038 „Kinder-Richtlinien“ (Teil 6) Beobachtung von Hautkolorit, Atmung, Muskeltonus, Reflexe beim Absaugen, Herzschläge, Asphyxie-Index (Apgar-Score), Gelbsucht, Ödeme, Geburtsreife, Mißbildungen Folie 039 Richtlinien zur Pränataldiagnostik Ziele: Erkennung von Störungen der embryonalen und fetalen Entwicklung, Ermöglichung optimaler Behandlung der Schwangeren und des Fetus Umfang der Pränataldiagnostik bei erhöhtem Risiko: nicht invasive Methoden wie mikrobiologische Untersuchungen aus dem Blut der Schwangeren, gezielte Sonographie, Röntgen-diagnostik und Magnetresonanztomographie, invasive Methoden wie Chorionzotten- und Plazentabiopsie, Amniozentese, Chordozentese, Organbiopsie, Embryo-/Fetoskopie Folie 040 Partogramm (Teil 1) Funktionen der Dokumentation des Geburtsverlaufs Gedächtsnisstütze für den behandelnden Arzt Informationsquelle für mitbehandelnde Ärzte, Hebammen und Pflegekräfte Informationsquelle für die Patientin über den Geburtsverlauf Informationsquelle für Dritte (Gutachter, Krankenkassen, Gericht) Folie 041 Partogramm (Teil 2) Die Dokumentation des Geburtsverlaufs erfolgt klassisch-handschriftlich Ergänzungen der manuellen Dokumentation geschehen durch: CTG (Cardio-Toko-Gramm), eventuelle Operationsberichte, Eingaben in das klinikübliche Programm der Qualitätssicherung Folie 042 Partogramm (Teil 3) Wichtiger Bestandteil des Partogramms ist die Cardio-Toko-Graphie (CTG-Registrie-rung) Jedes CTG soll vom Arzt abgezeichnet werden Der Arzt soll sich auf eine Diagnose festlegen: „pathologisch“, „suspekt“, „unauffällig“ oder „Wiederholung“ (wenn technisch mangelhaft) Folie 043 Partogramm (Teil 4) Jedes CTG muß den Namen der Patientin sowie Datum und Uhrzeit wiedergeben Die Beurteilung des Neugeborenen erfolgt nach Apgar-Wert pH-Wert Gewicht Länge Kopfumfang Folie 044 Partogramm (Teil 5) Die Erstuntersuchung, nach Datum und Uhrzeit festgehalten, gibt folgende Befunde wieder: Wehentätigkeit, Schmerzen, Muttermundseröffnung, Höhenstand des vorangegangenen Teils, Lage und Haltung des Kindes, geschätztes Kindsgewicht Fruchtblase, Fruchtwasser nach Abgang und Färbung Aufnahme-CTG (normal, suspekt, pathologisch) Blutdruck und Puls Folie 045 Partogramm (Teil 6) Dokumentation des Geburtsverlaufs: Alle erhobenen Befunde sind zeitgerecht zu dokumentieren und durch Unterschrift zu bestätigen Erfaßt werden müssen auch Anordnungen und Maßnahmen wie Herbeiziehung eines übergeordneten Arztes, Eintreffzeitpunkt des hinzugezogenen Arztes, Gabe von Medikamenten und Infusionen, besondere Lagerung der Gebärenden Folie 046 Wiederkehrende tottoi Gynäkologisch-geburtshilfliche Haftung (Teil 1) Beginn der Erkrankung des Kindes vor und nach der Geburt Spätmanifestationen von Störungen des kindlichen ZNS Präpartal entstandene Erkrankungen (Fehl- und Mißbildungen, Früh- und Mangelgeburt, Übertragung des Fötus, Gestosen - Präeklampsie und Eklampsie - Postnatale Erkrankungen Folie 047 Wiederkehrende tottoi Gynäkologisch-geburtshilfliche Haftung (Teil 2) Ursachen der Erkrankung des Kindes unabhängig vom Zeitpunkt der Entbindung und den dabei angewandten Methoden Verspätete Sectio Verspätet anwesender Arzt Vaginal-operative Entbindung aus Beckenmitte Vaginale Entbindung mit Saugglocke und Zange Folie 048 Wiederkehrende tottoi Gynäkologisch-geburtshilfliche Haftung (Teil 3) Sonographie und Biometrie der Schwangerschaft Probleme geburtshilflicher Analgesie bei PCB und PDA Zeit zwischen Indikationsstellung zur Sectio und operativer Entbindung (E-E-Zeit) Folie 049 Probleme der Organisation Operationsbereitschaft Operations- und Entbindungsräume auf verschiedenen Stockwerken Organisationsverschulden Übernahmeverschulden Zwei Notoperationen zur selben Zeit Andere Organisationsprobleme Folie 050 Ursachen der Erkrankung des Kindes gegliedert nach Krankheitsgruppen Übertragung, Geburtseinleitung, programmierte Geburt Lageanomalien: Beckenendlage und Querlage Anomalien im Bereich der Plazenta: Vor zeitige Lösung der Plazenta, Plazentainsuffizienz Anomalien im Bereich der Nabelschnur Folie 051 Protrahierte Geburt Makrosomie Plexuslähmung: Schulterdystokie, Plexus lähmung bei Beckenendlage, Plexuslähmung nach Zangenentbindung, Probleme der kindlichen Herzfrequenz, Bradykardie, eingeschränkte Oszillation (silentes CTG, Zwillingsgeburt) Folie 052 Erkrankungen, Komplikationen und Störungen bei der Mutter im Zusammenhang mit einer Sectio EPH-Gestose Mütterlicher Schock Sepsis post sectionem Thrombose und Schnittentbindung Pseudoobstruktion des Darms (Peritonitis) Maternaler Exitus nach Fehlintubation Uterusruptur Fruchtwasserembolie Harnleiterkomplikationen Folie 053 Perinatale Schäden: Ursachen und Folgen Medizinisches Grundlagenwissen zur Bearbeitung von Geburtsschäden Folie 001 Überwachungsmaßnahmen der frühen Schwangerschaft Anamnese, allg. Befunde, Schwangerschaftsrisiken Beratung über Ernährung, Medikamente, Berufstätigkeit, Reisen, Sport Risikoberatung (Diabetes, Früh-/Fehl-geburten) Krebsfrüherkennungsuntersuchung Terminsbestimmung, letzte Regelblutung, Konzeptionstermin, Entbindungstermin Folie 002 Geburtstermin Naegele-Regel: Geburtstermin: 1. Tag der letzten Menstruation – 3 Monate + 7 Tage + 1 Jahr Beispiel: 26.11.2005 – 3 Monate + 7 Tage + 1 Jahr = 02.09.2006 Folie 003 Schwangerschaftsdauer üblicherweise 40 Wochen Bezeichnung z.B. 24 + 3 SSW Folie 004 Vorsorgeuntersuchungen Blutdruck Urin Hämatologische Kontrolle Infektionsscreening Sonographie von Fruchtwasser und Plazenta Doppler-Sonographie CTG Folie 005 Schwangerschaftserkrankungen 1) Schwangerschaftsinduzierte Erkrankungen 2) Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen Folie 006 Schwangerschaftsinduzierte Erkrankung arterielle Hypotonie: -> führt zur Minderperfusion der Plazenta Risiken: - erhöhte fetale Mortalität - Frühgeburt - Wachstumsretardierung Folie 007 Sonderform Vena-cava- Syndrom In Rückenlage: -> Druck des schwangeren Uterus auf untere Hohlvene -> Verminderung des venösen Rückstroms zum Herzen -> Verminderung Herz-Zeit-Volumen -> Verminderung der peripheren Durchblutung Folie 008 Gestationsdiabetes = Glukosestoffwechselstörung unterschiedlicher Ausprägung, die erstmals in der Schwangerschaft auftritt bzw. erkannt wird Folie 009 Risiken Mutter: Verschlechterung der diabetischen Stoffwechsel lage Anfälligkeiten ggü. Harnwegsinfekten erhöhte Sectiofrequenz Fetus: Störung der Frühentwicklung diabetische Fetopathie Polyhydramnion Plazentainsuffizienz Frühgeburt Makrosomie verminderte Belastbarkeit sub partu postpartale Stoffwechselprobleme Atemnotsyndrom Folie 010 Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen Präeklampsie Eklampsie HELLP-Syndrom Folie 011 Präeklampsie früher: EPH-Gestose Vorstufe der Eklampsie schwangerschaftsbedingte Hypertonie mit Ausscheidung von Eiweiß (Proteinurie) über den Urin Folie 012 Risiken Plazentainsuffizienz Plazentainfarkte Wachstumsretardierung vorzeitige Plazentalösung Frühgeburt Folie 013 Eklampsie -> schwerste Form der Präeklampsie = schwangerschaftsbedingtes Auftreten von tonisch-klonischen Krämpfen mit/ohne Bewußtseinsverlust Folie 014 Risiken Mutter: akute Lebensgefahr durch Aspiration, Laryngospasmus, Atemstillstand intrazerebrale Blutungen-> Hirnschädigung Schädigung Leber, Niere, Plazenta Fetus: - extreme Frühgeburt - vorzeitige Plazentalösung - Mortalität Folie 015 HELLP-Syndrom H = hemolysis (Hämolyse; Zerstörung von Erytrozyten) EL = elevated liver enzyms LP = low platelets seltene, schwere Variante der Präeklampsie klinisches Leitsymptom: rechtseitiger Oberbauchschmerz Zeichen einer Präeklampsie (Proteinurie, Hypertonie) können fehlen Thrombozytopenie (< 150.000/i|l) ! Wiederholungsrisiko! Folie 016 Risiken Mutter: - Mortalität - vorzeitige Plazentalösung - intracranielle Blutungen - Leberruptur - Niereninsuffizienz Fetus: - Mortalität - Frühgeburt Folie 017 Pathologien der Schwangerschaft früher vorzeitiger Blasensprung intrauterine Wachstumsretardierung Frühgeburt plazentabedingte Komplikationen Folie 018 (Früher) vorzeitiger Blasensprung Ruptur (= zerreißen) der fetalen Membranen (Eihäute) vor Einsetzen regelmäßiger Wehentätigkeit unabhängig von Schwangerschaftsdauer mit nachfolgendem Abfließen des Fruchtwassers 1) rechtzeitiger: am Ende der Eröffnungsphase 2) vorzeitiger: vor Wehenbeginn 3) früher vorzeitiger: vor der 37. SSW Folie 019 Ursachen vaginal aufsteigende Infektion Belastung soziale Faktoren Amniozentese Polyhydramnion Mehrlingsschwangerschaften mangelhafte Abdichtung des unteren Eipols sexuelle Aktivität Folie 020 Risiken Frühgeburt (30 %) Amnioninfektionssyndrom -> Sepsis! Atemnotsyndrom (RDS = respiratory-distress-syndrome) intraventrikuläre Blutungen pulmonale Hypoplasie Nabelschnurkompression Folie 021 Amnioninfektionssyndrom (AIS) = amniotic infection syndrome ->wenn Zervixbarriere überwunden wird und Keime aus dem unteren Genitaltrakt in die Umgebung des unteren Eipols eingebracht werden ->daher keine digitale Untersuchung nach Blasensprung -> Keimverschleppung Folie 022 Therapie Antibiotika Glukokortikoide (Cortison) Tokolyse (Wehenhemmung) -> Infektüberwachung Folie 023 Intrauterine Wachstumsretardierung (IUWR) entsteht infolge intrauteriner Ernährungsstörung Geburtsgewicht ist wichtigstes Beurteilungskriterium, da eine Abweichung vom Normalgewicht eine Zunahme der Morbidität/Mortalität bewirkt andere Einflüsse: Gestationsalter Geschlecht ethnische Zugehörigkeit maternale Einflüsse Folie 024 IUWR Geburtsgewicht < 10. Perzentile = small for date baby nur bei der Hälfte der Kinder bestehen intrauterine Wachstumspathologien Folie 025 Ursachen einer IUWR (I) primär fetale Ursachen (ungestörte Versorgung) 1) endogen - Fehlbildungen - Chromosomenanomalien 2) exogen - intrauterine Infektionen - Strahlenexpositionen Folie 026 Ursachen einer IUWR (II) Ursachen infolge gestörter Versorgung 1) präplazentar - O2-Mangel - Mangelernährung - toxische Einflüsse, Drogen, Nikotin, Alkohol 2) maternale Störungen - Anämie - Hypertonie - Diabetes mellitus 3) plazentar - Plazenta praeviae Folie 027 Therapie Es bestehen kaum eine therapeutische Interventionsmöglichkeiten, außer: Ausschalten eventueller Noxen Bettruhe Inanspruchnahme diagnostischer Möglichkeiten! Beeinflussung des neonatalen Outcomes durch Wahl des Entbindungszeitpunktes und intensive perinatale Betreuung!! Folie 028 Frühgeburt - Geburten zwischen 22. und 36. SSW - macht 60-70 % der perinatalen Todesfälle aus - verursacht in 7 % Spätschäden Folie 029 Ursachen früher vorzeitiger Blasensprung maternale/fetale Pathologien vorzeitige Wehen Folie 030 Vorgehen richtet sich danach, ob nur Wehen bestehen oder bereits Blasensprung stattgefunden hat -> jedenfalls sofortige Klinikeinweisung! Wehen: Tokolyse Blasensprung: in kurzer Zeit Frühgeburt Folie 031 Imminente oder geplante Frühgeburt vorrangiges Ziel: Vermeidung unreifebedingter Erkrankungen Therapeutische Möglichkeiten: 1) antenatale Diagnostik der fetalen Lungenreife 2) pharmakologische antenatale Reifeinduktion 3) postnatale Applikation von Surfactant Folie 032 Atemnotsyndrom = RDS = respiratory-distress-syndrome Ursache: akute pulmonale Erkrankung einer biochemisch, morphologisch und funktionell unreifen Lunge aufgrund Surfactant-mangel Folie 033 Plazentabedingte Komplikationen Placenta praevia vorzeitige Plazentalösung Plazentainsuffizienz Folie 034 Plazenta (= Mutterkuchen) Folie 035 Placenta praevia = vollständiges/teilweises Anhaften der Placenta im unteren Uterinsegment = atypische Lokalisation der Plazenta Symptom: schmerzlose Blutung vor dem Blasensprung Folie 036 Plazenta praevia Folie 037 Risiken Hauptrisiko: starke Blutung -> Hypoxiegefahr des Fetus Frühgeburt Wachstumsretardierung Mortalität (4 - 8%) Cave: Verlegung des Geburtsweges! Folie 038 Vorzeitige Plazentalösung = vorzeitige vollständige/teilweise Lösung der normal sitzenden Plazenta Symptom: in 20% keine äußere Blutung, sondern ausschließlich innere Blutung in 80 % Blutung nach außen und innen Folie 039 Vorzeitige Plazentalösung Folie 040 Ursachen exogen: Trauma (Sturz, Stoß) endogen: inneres Trauma intrauteriner Druckabfall (z.B. Blasensprung) hypertensive Schwangerschaftserkrankungen und damit einhergehende gewebliche Veränderungen am Uterus Folie 041 Risiken Mutter Schockzustand mit Kreislaufversagen Tod (0,4 %) Fetus: Tod (5-10%) Therapie: bei Verdacht: sofortige KH-Einweisung und Entbindung leichte Verlaufsform: engmaschige CTG und US-Kontrollen mittelschwere/schwere Verlaufsform: Sectio Folie 042 Plazentainsuffizienz Ernährungs- und Stoffaustauschbilanz des Feten ist von mehreren Faktoren abhängig: mütterliche Zirkulationsfunktion, insb. Uterusdurchblutung normaler Plazentaaufbau Funktion des fetalen Kreislaufes und Nabelschnurdurchgängigkeit Folie 043 Risiken Wachstumsretardierung ->small for date baby intrauterine Hypoxie intrauteriner Fruchttod -> Risikogeburt Folie 044 Ende Teil I Regelgerechte Geburt Kreißsaal -> Aufnahmeuntersuchung CTG-Kontrolle Ultraschall und Labor fakultativ Folie 045 Regelgerechte Geburt Folie 046 Regelgerechte Geburt Folie 047 Geburtsstadien 1) Eröffnungsphase: Zeit vom Geburtsbeginn (Wehenbeginn) bis zur vollständigen Eröffnung des Muttermundes 2) Austreibungsphase: Zeit von der vollständigen Eröffnung des Muttermundes bis zur Geburt des Kindes 3) Plazentarphase: Lösung und Ausstoßung der Plazenta Folie 048 Operative Entbindung Indikation: wenn weiteres Abwarten mit dem Ziel einer Spontangeburt Risiken für Mutter und Kind bedeutet geburtsmechanische Indikationen kindliche Indikationen mütterliche Indikationen gemischte Indikationen Folie 049 OP-Methoden - Methodenwahl anhängig von komplexen, individuellen Konstellationen Sectio (operativ) Zangengeburt (vaginal-operativ) Vakuumextraktion (vaginal-operativ) Folie 050 Methoden zur Überwachung der Geburt Fetalblutgasanalyse (FBA) Cardiotokographie (CTG) Folie 051 FBA Messung des pH-Wertes im Blut -> Azidosebestimmung Voraussetzung: eröffnete Fruchtblase + eröffneter Muttermund Indikation: - unklares/suspektes CTG - Risikoschwangerschaft mit deutlich erhöhtem fetalem Risiko - grünes Fruchtwasser -> Mekoniumabgang Problem: Momentaufnahme! Folie 052 FBA pH < 7,19 = pathologische Werte ->je kleiner der pH, desto ausgeprägter die Azidose als Zeichen der fetalen Hypoxie Folie 053 CTG = CardioTokoGraphie = Aufzeichnung der fetalen Herzfrequenz und Uterusaktivität - normale fetale Herzfrequenz (FHF): 120-160 bpm Folie 054 CTG Folie 055 Tachykarde Veränderungen Tachykardie: = Anstieg der Herzfrequenz auf 160 bpm über Zeitraum von 10 Minuten schwere Tachykardie: = Anstieg der Herzfrequenz auf über 180 bpm Folie 056 Bradykarde Veränderungen Bradykardie: = Abfall der Herzfrequenz über 3 Minuten auf < 120 bpm schwere Bradykardie: = Abfall der Herzfrequenz über 3 Minuten auf < 100 bpm Folie 057 Mittelfristige FHF-Veränderungen Akzeleration: Frequenzbeschleunigung £ 10 Minuten Dezelerationen: Frequenzverlangsamung bis zu 3 Minuten Folie 058 Dezelerationen Dip I Dip II Variable Dip 0 Prolongierte Folie 059 Dip I = frühe Dezeleration zeitgleich zur Wehentätigkeit Abfall der Herzfrequenz um > 20 bpm bei Persistenz über 30 Minuten: Indikation zur Tokolyse sub partu, ggf. FBA Folie 060 Dipl Folie 061 Dip II = späte Dezeleration Frequenzabfall erst nach dem Höhepunkt der Wehe Vorgehen: umgehender Lagewechsel, O2-Gabe, i.v.Tokolyse, evtl. FBA bei Persistenz: Geburtsbeendigung indiziert Folie 062 Dip II Folie 063 Variable = Kombination aus Dip I und II Vorgehen: Lagewechsel, i.v.Tokolyse, O2, FBA (wenn vaginale Geburt angestrebt) bei Persistenz und/oder ungünstigen Zusatzkriterien: Sectio Folie 064 Variable Folie 065 Ungünstige Zusatzkriterien Folie 066 Dip 0 = Spike = kurzfristiger Frequenzabfall < 30 Sek. unabhängig von Wehentätigkeit Folie 067 Prolongierte sogn. Badewanne = tiefe Dezelerationen mit sehr langsamer Erholung über mehrere Minuten Vorgehen: Lagewechsel, Tokolyse, ggf. Volumensubstitution bei Persistenz: umgehende Geburtsbeendigung Folie 068 Prolongierte Folie 069 Oszillationsamplitude (=Bandbreite) =Differenz zwischen niedrigsten und höchsten Umkehrpunkt undulatorisch: Normalbefund (10-25 bpm) saltatorisch > 25 bpm eingeengt: 5-10 bpm silent: < 5 bpm (Weckversuch?) Folie 070 Oszillation Folie 071 Notfälle unter der Geburt Vorliegen der Nabelschnur Vorfall der Nabelschnur Nabelschnurumschlingung Nabelschnurknoten Schulterdystokie Intrapartale Asphyxie Folie 072 Vorliegen der Nabelschnur = wenn bei stehender Fruchtblase ein Teil der Nabelschnur vor dem führenden Kindsteil liegt Folie 073 Vorfall der Nabelschnur = wenn während des Blasensprungs oder danach Nabelschnurschlinge vor dem vorangehenden Kindsteil herausfällt Folie 074 Nabelschnurumschlingung bei 20% der Entbindungen um Hals, Schulter, Rumpf oder andere Körperteile wenn nicht straff: Versorgung des Kindes wird nicht behindert wenn straff: CTG-Veränderungen Folie 075 Nabelschnurknoten selten (1-2 %) Gefahr insbesondere bei sehr langer Nabelschnur -> akute Notfallsituation Folie 076 Schulterdystokie ->nach Geburt des Kopfes Verhaken der vorderen Schulter vor der Symphyse, so daß weitere Rotation des Kindes unmöglich ist bei 0,15 - 0,6 % der Geburten Geburtsgewicht des Kindes entscheidend ! (Risikofaktor: Diabetes der Mutter) Folie 077 Risiken Hypoxie Plexuslähmung, Clavikulafraktur ->Schwäche der Schulterabduktion und -supination ! Forensische Aspekte beachten! Folie 078 Intrapartale Asphyxie Asphyxie: = mangelhafte Sauerstoffversorgung der Organe (1-3 %) Ursachen: mangelhafte O2-Versorgung infolge gestörter uteroplazentarer Perfusion (z.B. respiratorische Insuffizienz) gestörter Gasaustausch über Plazenta (z.B. Plazentalösung) Störung der Blutzufuhr zum Feten (NS-Komplikationen) Folie 079 Intrapartale Asphyxie Ursachen: Folie 080 Intrapartale Asphyxie Leitbefund idR hochpathologisches CTG weiteres Warnzeichen: grünes Fruchtwasser Indikation zur FBA: pH < 7,20 bei sicheren Anzeichen ist sofortiges Handeln geboten -> Sectio Schweregrad hängt von Empfindlichkeit des Fetus ab Schäden reichen von leichten Störungen des Zellstoffwechsels bis zu ausgedehnten Gewebszerstörungen in Organen Folie 081 Regelwidrigkeiten des Geburtsmechanismus Beckenendlage Querlage Schräglage Folie 082 Beckenendlage 3,5 - 4 % der Geburten 7 verschiedene Formen möglich, z.B.: Fußlage Steiß-Fuß-Lage Steißlage Folie 083 Beckenendlageformen Folie 084 Prädisponierende Faktoren (I) noch nicht erfolgte Wendung: Frühgeburt mangelhafte Vitalität der Frucht (verminderte Kindsbewegungen, Plazentainsuffizienz) Behinderung der Fruchtwendung: Oligohydramnion Mehrlinge Folie 085 Prädisponierende Faktoren (II) abnorme Beweglichkeit des Feten: Polyhydramnion Frühgeburt großes, schlaffes, weites Cavum uteri (Multi-Para) Störungen des Auffangmechanismus des Kopfes abnorme Kopfform (Hydrozephalus) Placenta praevia Folie 086 Risiken häufiger Auftreten neurologischer Defizite (meist Ausdruck eines pränatal zustande gekommenen Hirnschadens, 63 %!) Hüftluxationen Fehlbildungssyndrome (2-3 x höher als bei Schädellage) betreffend Organe + ZNS ! Folie 087 Quer-/Schräglage 0,5 - 1 % aller Geburten Geburtskomplikationen: vorzeitiger Blasensprung Arm-/Nabelschnurvorfall Uterusruptur -> Lebensgefahr für Mutter Folie 088 Querlage/Armvorfall Folie 089 Betreuung des Neugeborenen Erstuntersuchung des Neugeborenen (U1): APGAR Blutgasanalyse (BGA) -> pH-Wert Folie 090 Apgar-Schema
•Kriterium0 Punkte1 Punkt2 Punkte
•Atmungkeineflachgut, schreien
•Pulskein< 100/min> 100/min
•Grundtonusschlaffwenigeaktiv
(Muskeltonus)Bewegungen
•Aussehenblau, blaßrosa/blaukomplett rosa
•Reflexekeinegrimassierenschreien

Bestimmung nach 1, 5, 10 Minuten (Beispiel: APGAR 9/10/10) 8-10 = lebensfrisch 6-7 = mittelschwere Depression 4-5 = schwere Depression 1-3 = schwerster Depressionszustand 0 = Tod Folie 091 BGA Kontrolle erfolgt aus Nabelarterienblut später dann aus Fersenblut pH < 7,20: Azidose pH < 7,10 : Kontrolle innerhalb von 30 Minuten aus Fersenblut Folie 092 Neugeborenenasphyxie = 02-Mangel lebenswichtiger Organe Symptome: Atemdepression Herzfrequenz < 100 bpm schlaffe Muskulatur blaue Hautfarbe weiße Hautfarbe träge Reflexe -> ausgeprägte Asphyxie, wenn Azidose, niedriger Apgar und pH-Wert gleichzeitig auftreten Folie 093 Auswirkungen ->Multi-Organ-Versagen ->Hypoxisch-ischämische Enzephalopathie Folgen können währendder ersten Lebenstage unbemer Atemrhythmusstörungen,Trinkfaulheit, Krampfbereitscha Gehirnschädigung, selbst wenn ausgeprägt, sind in den ersten Lebenswochen bzw. Monaten schwer zu erkennen Folie 094 Hypoxisch-ischämische Enzephalopathie Asphyxie fast immer einer hypoxischen Enzephalopathie vorgeschaltet Prognose hängt von Schweregrad und Dauer der Asphyxie ab Folie 095 Hypoxisch-ischämische Enzephalopathie Diagnose: schwere Azidose im Nabelschnurblut Apgar konstant niedrig funktionelle Beeinträchtigung verschiedener Organfunktionen, z.B. ZNS spezifische Befunde im MRT für Enzephalopathie Aussagen über Zeitpunkt der Schädigung möglich Folie 096 Infantile Zerebralparese (ICP) = Schädigung des unreifen Gehirns, die zu einer persistierenden Störung der Körperhaltung und Bewegung führt 1-3/1000 Geburten Folie 097 ICP Ursachen: alle Schädigungsmomente, die das unreife Gehirn prä-, peri- oder postnatal treffen während der Schwangerschaft: maternale, plazentare, fetale Störungen->Hypoxie, Medikamente, Alkohol, Infektionen während der Geburt: Frühgeburt, Hypoxie, niedriges Gewicht nach Geburt: Hypoxie, Hirnblutung Folie 098 ICP Hemiplegie Paraplegie Dystonie oder Ataxie Mischbild unterschiedliche Tangierung des Intellekts Folie 099 ICP Kausalitätsnachweis gegeben wenn: Asphyxie schwer und anhaltend Symptome einer mäßigen bis schweren hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie funktionelle Beeinträchtigungen anderer Organe neurologische Symptomatik typisch für Störungen, die nach intrauteriner Asphyxie auftreten Folie 100 ICP ->Ursachen in 90% der Fälle unbekannt ->nur ca. 10-15 % lassen sich auf hypoxische Phasen während der Geburt zurückführen ->Wahrscheinlichkeit prä-/postnataler Ursachen hoch ->komplizierte Geburt ist kein Risikofaktor, wenn Zeichen der Hirnschädigung fehlen! ->selbst bei völlig normalem Geburtsverlauf und ohne perinatale Risikofaktoren kann sich ICP entwickeln! Folie 101 Ende Teil II Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Exemplarische Rechtsprechung: Pränataldiagnostik (Teil 1) Aufklärung über das Risiko der Trisomie 21 (Down-Syndrom) OLG Hamm NJW 2001, 3417 (Urt. v. 15.11.2000) Sachverhalt: Der Arzt wies die 37-jährige Schwangere auf die Möglichkeit einer Amniozentese im Rahmen der Pränataldiagnostik hin. Die Schwangere ließ den Test nicht durchführen. Nach der Geburt ihrer Tochter wurde deren Erkrankung an Trisomie 21 festgestellt. Orientierungssätze: Pflicht des Arztes, die Schwangere auf indizierte Pränataldiagnostik hinzuweisen. Keine Pflicht, auf eine interruptio hinzuwirken. Folie 054 Exemplarische Rechtsprechung: Pränataldiagnostik (Teil 2) Schadensersatz wegen fehlerhafter Chromosomenanalyse und unterlassenem Hinweis OLG Celle NJW-RR 2002, 314 (Urt. v. 26.03.2001) Sachverhalt: Der beklagte Gynäkologe mit humangenetischer Zusatzqualifikation führte beim Fruchtwasser eine Chromosomenanalyse durch. Ergebnis: „Unauffällig“. Später wurde das Kind mit einem Down-Syndrom geboren. Orientierungssätze: Pflichtwidriges Versäumnis des Gynäkologen, auf begrenzte Aussagefähigkeit einer Chromosomenanalyse aus den Fruchtwasserzellen hinzuweisen. Notwendig: Chromosomenanalyse aus Blutlymphozyten des (mongoloiden) Bruders und/oder Chromosomenanalyse des mit dem Bruder chromosonal verwandten Elternteils. Folie 055 Exemplarische Rechtsprechung: Pränataldiagnostik (Teil 3) Früherkennung von Schädigungen des Kindes im Mutterleib (hier fehlender Unterarm und fehlende Hand) OLG Hamm NJW 2002, 2649 (Urt. v. 05.09.2001) Sachverhalt: Der Gynäkologe stellte bei den Sono-graphien in der 15., 19. und 23. SSW keine Fehlbildungen des Fötus fest. Die Klage blieb ohne Erfolg. Orientierungssätze: Vom Schutzbereich des Behandlungsvertrages nur solche Schäden umfaßt, die nach Aufklärung der Mutter durch legale interruptio nicht entstanden wären (§ 218a Abs. 2 StGB). Folie 056 Exemplarische Rechtsprechung: Pränataldiagnostik (Teil 4) Inhalt des Behandlungsvertrages bei Fehlbildungsdiagnostik KG MedR 2003, 520 (Urt. v. 18.03.2002) Sachverhalt: Arzt übersieht bei Sonographie in der 19. SSW eine offene Spina bifida im lumbosacralen Bereich. KG hat Klage abändernd abgewiesen. Orientierungssätze: Die Neufassung des § 218 StGB hat die interruptio aus embryopathischer Indikation gestrichen. Für einen Schwangerschaftsabbruch aus medizinischen Gründen zum Schutz der Mutter (§ 218a Abs. 2 StGB) im Sinne einer Notlagenindikation kein ausreichender Vortrag. Folie 057 Exemplarische Rechtsprechung: Pränataldiagnostik (Teil 5) Grob fehlerhaft unterlassene Befunderhebung bei Verdacht einer Rötelninfektion während der Schwangerschaft OLG Karlsruhe VersR 2002, 1426 (Urt. v. 20.06.2001) Sachverhalt: Labordiagnostische Untersuchung des Blutes der Mutter auf Röteln-Antikörper ergab unklares Ergebnis. Arzt veranlaßte eine weitere Untersuchung mit „Kontrolle Röteln AK“, ohne auf die unklaren Ergebnisse der Voruntersuchung hinzuweisen. Kind kam mit schwerer Röteln-embryopathie zur Welt. Arzt verurteilt. Orientierungssätze: Im Rahmen der Pränataldiagnostik war nach den Unklarergebnissen der ersten Labordiagnostik eine weitere Abklärung medizinisch indiziert, um die Titerkonstellation zu überprüfen. Bei der folgenden Labordiagnostik hätte der Kläger auf das unklare Ergebnis der vorhergegangenen Untersuchung hinweisen müssen. Folie 058 Exemplarische Rechtsprechung: Pränataldiagnostik (Teil 6) Unterhalt bei Nichterkennen kindlicher Fehlbildungen in der Schwangerschaft BGH GesR 2006, 264 (Urt. v. 31.01.2006) Sachverhalt: Arzt übersieht pränataldiagnostisch spina bifida. Kind wird mit Querschnittslähmung und Inkontinenz geboren. Eltern behaupten bei rechtzeitiger Kenntnis Entscheidung zum Schwangerschaftsabbruch (§ 218a Abs. 2 StGB). Prozeßgeschichte: Abweisung der Klage durch Landgericht und OLG Hamm; BGH hebt auf und weist zurück Orientierungssätze: Die bisherige „embryopathische Indikation“ zum Abort wird durch die medizinische maternale Indikation abgelöst (§ 218a Abs. 2 StGB). Prüfung durch den Richter, ob sich für die Mutter aus der Geburt des schwerbehinderten Kindes und der hieraus resultierenden besonderen Lebenssituation Belastungen ergeben (Überforderung der Konstitution, Beeinträchtigung des seelischen Gesundheitszustandes). Dabei dürfen die Anforderungen an die Darlegungslast der Mutter nicht überspannt werden. Folie 059 Exemplarische Rechtsprechung: Schulterdystokie Anwendung des Kristeller-Handgriffs bei Schulterdystokie OLG Düsseldorf VersR 2005, 654 (Urt. v. 30.01.2003) Sachverhalt: Während der Geburt verkeilte sich die Schulter des Klägers. Bevor diese regelwidrige Geburtslage gelöst wurde, wendete der Arzt durch physischen Druck auf den Oberbauch der Gebärenden den sog. Kristeller-Handgriff an. Dadurch kam es zu einer Plexus-parese (traumatische Schädigung des Plexus brachialis). Orientierungssätze: Kommt es bei der Geburt zu einer Schulterdystokie, liegt ein grober Behandlungsfehler vor, wenn der Arzt bei der Entwicklung des Kindes vor dem Lösen der verkeilten Schulter den Kristeller-Handgriff anwendet. Folie 060 Exemplarische Rechtsprechung: Sectio (Teil 1) Aufklärungspflicht über die Alternative einer primären Schnittentbindung bei Zwillingsschwangerschaft BGH VersR 2005, 227 (Urt. v. 14.09.2004) Sachverhalt: Mutter der Klägerin wurde in der 38. SSW mit Hypertonie und EPH-Gestose bei Geminigravidität stationär aufgenommen. Ärzte entschieden sich für zunächst exspektatives Vorgehen. Nach drei Wochen keine Herzfrequenz eines Zwillings. Sectio. Ein Zwilling tot, der andere mit schwerer cerebraler Bewegungsstörung geboren. Verurteilung der Ärzte zu 150.000,00 € Schmerzensgeld. Orientierungssätze: Bestehen bei einer Zwillingsschwangerschaft für Mutter und Kind im Fall eines Zuwartens erhebliche Risiken, so ist über die Alternative einer primären Schnittentbindung aufzuklären. Ein Fall der sog. Eingriffs- oder Risikoaufklärung (Sicherung des Selbstbestimmungsrechtes des Patienten). Beweislast für diese Aufklärungspflicht beim Arzt. Folie 061 Exemplarische Rechtsprechung: Sectio (Teil 2) Geburtsschadensfall: Aufklärung über die Möglichkeit einer Schnittentbindung OLG Frankfurt/Main ZMGR 2006, 139 (Urt. v. 24.01.2006) Sachverhalt: Gebärende mit anatomischem Status in der 4. SSW: 164 cm groß, 123 kg schwer. Ultrasonographi-sche Fetometrie am 20.10.1997: Voraussichtliches Geburtsgewicht 3.900 g. Geburt am 23.11.1997. Out-come: Geburtsgewicht 4.900 g, Schulterdystokie, Oberarmfraktur, Plexusparese, Asphyxie mit primärer kardio-pulmonaler Reanimation, Schädelimpressionsfraktur Orientierungssätze: Bei einem durch Überschall ermittelten Geburtsgewicht von 3.900 g besteht für den Geburtshelfer noch keine zwingende Veranlassung, die Alternative eines Kaiserschnitts zu erörtern. Folie 062 Exemplarische Rechtsprechung: Sectio (Teil 3) Geburt eines makrosomen Kindes OLG Karlsruhe GesR 2005, 263 (Urt. v. 22.12.2004) Sachverhalt: Arzt klärt Mutter über das Risiko einer vaginalen Geburt auf. Später wird sonographisch ein makrosomer Fötus festgestellt. Jetzt keine Aufklärung, obwohl Entbindung durch Sectio wegen der Makrosomie eine ernsthafte Alternative. Orientierungssätze: Eine Aufklärung über die Möglichkeit einer Sectio als Alternative zu einer vaginalen Geburt, bevor ein konkreter Anlaß (hier: Verdacht auf ein makrosomes Kind) dazu besteht, ist unzureichend, da ein Aufklärungsgespräch vor diesem Zeitpunkt weitgehend theoretisch bleibt. Folie 063 Exemplarische Rechtsprechung: Sectio (Teil 4) Makrosomie und Schnittentbindung OLG Schleswig VersR 2000, 1544 (Urt. v. 12.01.2000) Sachverhalt: Gebärende 162 cm groß, 87 kg schwer, Bauchumfang 115 cm. Fetale Sonographie: Geburtsgewicht 4.000 g, eher mehr. Kind kommt mit einem Geburtsgewicht von 4.370 g zur Welt. Erbsche Lähmung nach Trauma des Plexus brachialis. Orientierungssätze: Keine unabdingbare Indikation zur prophylaktischen (also primären) Sectio. OLG Schleswig wörtlich: „Wird bei der Ultraschalluntersuchung ein voraussichtliches Geburtsgewicht von ‚4.000 g, eher mehr‘ ermittelt, folgt daraus keine Pflicht zur Aufklärung der Mutter über die Möglichkeit einer Sectio als Alternative zur Vaginalgeburt. Folie 064 Exemplarische Rechtsprechung: Neonatologie (Teil 1) Grob fehlerhafte Überbeatmung eines asphyktischen Neugeborenen OLG Stuttgart VersR 2003, 376 (Urt. v. 11.06.2002) Sachverhalt: Der Kläger hatte die Nabelschnur zweimal um den Hals geschlungen. Er wurde schlaff, blaß und ohne Atmung geboren. Keine Spontanatmung, daher Intubation. Später wurden bei der BGA Kohlendioxyd-partialdrücke von bis zu 26,9 mm Hg gemessen. Verurteilung zu 150.000,00 € Schmerzensgeld. Orientierungssätze: Die erhöhten Kohlendioxydpartial-drücke lassen auf eine Überbeatmung des Klägers schließen. Dies hat zu einer ischämisch hypoxischen Enzephalopathie geführt. Folie 065 Exemplarische Rechtsprechung: Neonatologie (Teil 2) Notsektio begründete Indikation zum Ergreifen von Schutzmaßnahmen zugunsten des Neugeborenen OLG Hamm VersR 2004, 386 (Urt. v. 21.05.2003) Sachverhalt: Bei der an einer Schwangerschaftsgestose leidenden Mutter kam es nach Blasensprung zu keinem regelrechten Geburtsverlauf. Wegen Verdachts auf Uterusruptur erfolgte Sektio. Entschluß zur Sektio: 19:45 Uhr, Geburt um 20:15 Uhr, telefonische Anforderung der Neonatologen um 20:18 Uhr. Der Kläger erlitt eine schwerste hypoxisch-ischämische Enzephalopathie. Orientierungssätze: Jede Notsektio begründet die Indikation zum Eingreifen geeigneter Schutzmaßnahmen zugunsten des Kindes. Falls der Geburtshelfer zu einer adäquaten Erstversorgung des Kindes post partum nicht in der Lage ist, stellt die verzögerte Anforderung von Kinderärzten einen groben Fehler dar. Folie 066 Exemplarische Rechtsprechung: Neonatologie (Teil 3) Überwachungsanforderungen zur Vermeidung einer Neugeborenen-Hypoglykämie OLG Koblenz NJW 2005, 1200 (Urt. v. 05.07.2004) Sachverhalt: Der Kläger wog bei der Geburt 1.900 g, sein Zwillingsbruder 2.450 g. Die Apgar-Werte wurden mit 6/7/10 ermittelt. Wegen „Unreife, Zyanose und Trinkschwäche“ wurde der Kläger in die pädiatrische Abteilung verlegt. Nach Krampfanfall, Dystrophie und Exsikkose erfolgte Infusion mit Glukosezusatz. Neurologisch leidet der Kläger an einer spastischen Tetraparese der unteren Extremitäten. Das OLG verurteilte die Ärzte zu einem Schmerzensgeld von 300.000,00 €. Orientierungssätze: Bei mangelgeborenen Kindern, insbesondere einem diskordanten dystrophen Zwilling besteht das Risiko einer kritischen Unterzuckerung (Hypogkykämie). Sofortige neonatologische Betreuung unumgänglich. Folie 067 Exemplarische Rechtsprechung: Neonatologie (Teil 4) Sorgfaltspflicht eines Augenarztes bei Frühgeborenenüberwachung OLG Nürnberg MedR 2006, 178 (Urt. v. 24.06.2005) Sachverhalt: Klägerin in der 24. SSW mit 570 g geboren. Der Beklagte, Ophthalmologe, wurde ab der 31. SSW hinzugezogen, um engmaschige Kontrollen einer Retino-pathia praematurorum durchzuführen. Bei drei Terminen waren die Pupillen nicht ausreichend weit gestellt. Klägerin erblindete nach Netzhautablösung auf einem Auge. Orientierungssätze: Ein Augenarzt, der die Überwachung eines Frühgeborenen wegen der Gefahr einer Retinopathie übernimmt, muß bei den Kontrolluntersuchungen dafür sorgen, daß er den Augenhintergrund einsehen kann. Folie 068 Exemplarische Rechtsprechung: Organisationsfehler (Teil 1) Organisationspflicht des Trägers eines Belegkrankenhauses OLG Karlsruhe NJW-RR 2005, 107 (Urt. v. 13.10.2004) Sachverhalt: Das Geburtsmanagement beim Kläger mußte von der geplanten Vaginalgeburt sekundär in eine Schnittentbindung geändert werden. Dabei wurde die EE-Zeit (Entschei dungsentwicklungszeit) von maximal 20 Minuten überschritten. Die Klage des geburtsgeschädigten Klägers blieb in beiden Instanzen ohne Erfolg. Orientierungssätze: Ob die Ausstattung eines Belegkrankenhauses ausreicht, um die nach der Eingangsdiagnose zu erwartende ärztliche Behandlungsaufgabe bewältigen zu können, ist eine dem Aufgabenkreis des Belegarztes zuzurechnende Entscheidung, für die der Kläger des Belegkrankenhauses in der Regel nicht haftet. Folie 069 Exemplarische Rechtsprechung: Organisationsfehler (Teil 2) Sektiobereitschaft bei Entbindung in der Arztpraxis OLG Hamm GesR 2005, 462 (Urt. v. 30.05.2005) Sachverhalt: Kläger sollte in der Praxis des niedergelassenen Gynäkologen unter Assistenz einer Hebamme außerklinisch zur Welt kommen. Nach hochpathologischem CTG wurde der Kläger um 23:50 Uhr per Saugglocke entbunden. Er war asphyktisch. Erst um 1:30 Uhr wurde der perinatologische Notfalldienst einer Klinik benachrichtigt. Der schwerstbehinderte Kläger erhielt ein Schmerzensgeld von 200.000,00 €. Orientierungssätze: Erweckt ein Arzt den Eindruck, in seiner Praxis auch eine Not-Sektio durchführen zu können, haftet er für Behinderungen des Kindes, wenn die Sektio trotz medizinischer Indikation nicht durchgeführt wurde, weil kein Anästhesist zur Verfügung steht. Das Unterlassen des Hinweises, eine solche Notfall-Sektio sei nicht möglich, stellt einen schweren Organisationsfehler dar. Folie 070 Exemplarische Rechtsprechung: Dokumentationsfehler Fehler einer Hebamme bei der Übertragung eines Vermerks im Mutterpaß in das Geburtsjournal OLG Bamberg VersR 2005, 1244 (Urt. v. 24.05.2005) Sachverhalt: Bei der Geburt des späteren Klägers war es zu einer Schulterdystokie gekommen. Das war im Mutterpaß eingetragen. Bei der Aufnahme der Mutter des Klägers vor dessen Geburt versäumte die Hebamme die Übertragung dieser Eintragung in das Geburtsjournal (Aufnahmebogen zur Geburt des Klägers). Auch beim Kläger traten Schulter-dystokie mit kompletter Armplexusparese ein. Das OLG wies die Klage gegen Hebamme abändernd ab. Orientierungssätze: Die Beweislast dafür, daß die Ärzte die Eintragung im Geburtsjournal zum Anlaß für ein Aufklärungsgespräch über die Alternative einer Sektio vorgenommen hätten, trägt nicht die Hebamme, sondern das Kind. Folie 071 Exemplarische Rechtsprechung: Horizontale/vertikale Verantwortung (Teil 1) Verspätete Benachrichtigung des Geburtshelfers durch die Hebamme trotz erkennbar pathologischem CTG BGH NJW 2000, 2737 (Urt. v. 16.05.2000) Orientierungssätze: Träger eines Belegkrankenhauses haftet für Fehler der bei ihm angestellten Hebamme, solange diese wegen ärztlicher Weisungskompetenz oder Übernahme der Geburtsleitung durch den Belegarzt diesem nicht zugerechnet werden können. Folie 072 Exemplarische Rechtsprechung: Horizontale/vertikale Verantwortung (Teil 2) Verantwortlichkeit für den Geburtsvorgang (hier: Hebamme/ Vertreter des Belegarztes) OLG Stuttgart MedR 2001, 311 (Urt. v. 19.09.2000) Sachverhalt: Mutter wurde zunächst von der diensthabenden Hebamme betreut, dann von dem beklagten Belegarzt, schließlich in dessen Abwesenheit von einem weiteren Belegarzt. Der Beklagte wurde zur Zahlung von 125.000,00 € Schmerzensgeld verurteilt. Orientierungssätze: Die Hebamme ist nach Übernahme der Geburtsleitung durch den Arzt Erfüllungs -und Verrichtungsgehilfin des Belegarztes. Der anstelle des Belegarztes die Geburt absprachegemäß leitende Arzt ist Vertreter des Belegarztes (Erfüllungs- und Verrichtungsgehilfe), auch wenn er selbst Belegarzt ist. Folie 073 Exemplarische Rechtsprechung: Horizontale/vertikale Verantwortung (Teil 3) Prospekthaftung des Betreibers eines Geburtshauses BGH GesR 2005, 161 (Urt. v. 07.12.2004) + OLG Hamm GesR 2006, 120 (Urt. v. 16.01.2006) Sachverhalt: Mutter wollte im Geburtshaus entbinden. Dessen Prospekt besagte: „Auch bei allen Alternativen werden keinesfalls die Sicherheit oder ärztliche Betreuung außer Acht gelassen: Ein Team von erfah-enen Hebammen … wird ergänzt durch ortsansässige und schnell verfügbare Gynäkologen, Anästhesisten und Kinderärzte.“ Der Kläger kam durch schwerste Behandlungsfehler des Gynäkologen zur Welt, der einige Zeit später in die Insolvenz fiel, so daß der Kläger aus seinem Urteil nicht vollstrecken konnte. Daraufhin wurde die Hebamme, die das Geburtshaus betrieb, als Gesamtschuldner neben dem insolventen Gynäkologen verurteilt. Orientierungssätze: Die Prospektangaben legen die Annahme nahe, daß die Gebärende bei Aufnahme in ein Geburtshaus ähnlich wie bei der Aufnahme in ein Krankenhaus eine umfassende Unterstützung bei Geburt unter Berücksichtigung aller nach dem mediznischen Standard gebotenen Maßnahme erwarten darf. Folie 074 Exemplarische Rechtsprechung: Horizontale/vertikale Verantwortung (Teil 4) Gesamtschuldnerische Haftung einer nach Art einer Gemeinschaftspraxis organisierten Belegärztegemeinschaft BGH VersR 2006, 361 (Urt. v. 08.11.2005) Sachverhalt: Sechs einzeln Niedergelassene waren als Belegärzte in einer Klinik tätig. Nachdem der Kläger bei seiner Geburt wegen ärztlicher Behandlungsfehler erhebliche gesundheitliche Schäden erlitten hatte, nahm er alle vier Beklagten mit Erfolg auf Schadensersatz in Anspruch, obwohl nur zwei der vier Beklagten die Geburt begleitet hatten. Orientierungssätze: Im kooperativen Belegarztwesen verbundenen Ärzten stehen dieselben Rechtsformen zur Organisation ihrer Zusammenarbeit offen wie bei ambulanter ärztlicher Tätigkeit. Ärzte, die nach außen gemeinsam auftreten, haften für Behandlungsfehler im Außenverhältnis gesamtschuldnerisch, was für das Innenverhältnis besondere Fragen nach etwaigen Lücken im Versicherungsschutz aufwirft. Folie 075 Exemplarische Rechtsprechung: Beweisrecht: Beweisrechtliche Folgen einer unzureichenden und lückenhaften ärztlichen Dokumentation OLG Hamm VersR 2005, 412 (Urt. v. 29.01.2003) Sachverhalt: Das Kind wurde bei peripartaler Hypoxie per Vakuumextraktion geboren. Schwerste neurologische Defizite drücken sich in Tetraspastik und völliger Blindheit aus. Später waren die CTG-Streifen nicht mehr auffindbar. Orientierungssätze: Das Fehlen der CTG-Streifen führt zu keiner Beweiserleichterung zugunsten des Kindes. Zeugen hätten bestätigt, daß auch im Fall dieses Kindes die CT-Registrierung durchgeführt worden sei. Folie 076 Exemplarische Rechtsprechung: Prozeßrecht Mutterschafts-Richtlinien im Arzthaftungsprozeß BGH GesR 2004, 132 (Urt. v. 25.11.2003) Sachverhalt: Kommt es im Arzthaftungsprozeß auf den Inhalt der Mutterschafts-Richtlinien an, hat das Gericht zu klären, welche Fassung im Geburtszeitpunkt maßgeblich war. Besteht die Gefahr einander widersprechender Entscheidungen, ist der Erlaß eines Teilurteils gegen einen von mehreren Streitgenossen unzulässig. Folie 077 Oexmann ,2006