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Dr. Oexmann

Medizinrecht

Begutachtung der posttraumatischen HWS-Distorsion

Veröffentlicht von Dr. Oexmann am 1999-11-19

Zur Begutachtung der posttraumatischen HWS-Distorsion Grad 1 und 2 nach Erdmann (bzw. AIS 1) nach Frontal- bzw. Heckkollision Dr. jur. Burkhard Oexmann Rechtsanwalt in Lippetal

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I. Einleitung 1928 benutzte Crowe als erster den Terminus "whiplash". Whiplash1 oder Whipcord (engl.) bedeutet Peitschenschnur. Wie Crowe 1964 ausführte, wollte er damit eine Bewegung beschreiben und nicht -wie es später geschah - eine Verletzung2. So verwendeten Gay und Abbott 1953 den Ausdruck "whiplash injury" zur Beschreibung der posttraumatischen HWS-Verletzung, die nach Heckaufprall entsteht. Allerdings beschrieben sie den Mechanismus nicht richtig. Sie nahmen an, dass nach dem Aufprall zunächst eine Flexion (Beugung) des Nackens und anschließend eine Extension (Streckung) stattfindet3.

Es mag daher nicht verwundern, dass auch im deutschen Sprachraum der vermeintliche Mechanismus als Diagnose angegeben wird (z.B. HWS-Schleudertrauma, whiplash, coup de lapin), nicht jedoch der ärztliche Befund bzw. die ärztliche Diagnose (z.B. posttraumatische HWS-Distorsion, posttraumatisches Zervikalsyndrom), und dieses, obwohl der Arzt zu dem Mechanismus selten eine Dokumentation erhebt und schriftlich fixiert. Üblicherweise werden unter der Diagnose HWS-Schleudertrauma die verschiedensten klinischen Symptome vereinfachend subsumiert4. Walz hat jedoch zeigen können, dass es wichtig ist, den Mechanismus (Schleuderung/ Beschleunigung und Abknickung) streng von der Verletzung (Distorsion, Luxation, Fraktur etc.) zu unterscheiden5. Wie es ebenfalls wichtig ist, eine Verletzung, die ohne Aufprall entstanden ist (Non-contact injury), von einer Verletzung, die mit Aufprall entstanden ist (Abknickverletzung), zu unterscheiden, wobei Aufprall nicht unbedingt bedeutet, dass eine Verletzung (z.B. äußerlich am Kopf) erkennbar sein muss.

Darüber hinaus fällt die fehlende Absicherung der ärztlichen Diagnosen in der Literatur auf. Erstens wird - wie zu Recht von Lemcke festgestellt6 - zu selten zwischen dem "Verdacht auf" eine und der "gesicherten Diagnose" einer posttraumatischen HWS-Distorsion unterschieden, da aus therapeutischer Sicht unabhängig von der "Sicherung" der Beschwerden des Patienten die gleiche Behandlung durchgeführt wird, so dass andererseits aus einer Behandlung (kurzfristige Ruhigstellung, Schmerzmittelgabe, ev. Muskelrelaxantiengabe) der akuten HWS-Distorsion nicht geschlossen werden kann, ob es sich nur um einen Verdacht oder eine gesicherte Diagnose gehandelt hat (möglicher Gesundheitsschaden versus bewiesener Gesundheitsschaden). Die fehlende Unterscheidung zwischen Verdacht auf eine und einer gesicherten Diagnose spiegelt sich auch in einer nicht selten unzureichenden Dokumentation der Erstdiagnose sowie des weiteren Verlaufs wieder7.

Eine gute und objektive Dokumentation der Art, Intensität, Lokalisation und Stärke des Schmerzes und anderer Symptome wie auch der Erfolg oder Misserfolg ärztlicher Maßnahmen wären hilfreich, wenn nicht gar Bedingung, um die posttraumatische HWS-Distorsion korrekt beurteilen zu können.

Vor 25 Jahren hat Erdmann die Schleuderverletzungen der Halswirbelsäule (HWS) beschrieben und versucht, graduell einzuteilen8. Während Grad 0 keine Nackenschmerzen und keinen pathologischen klinischen Befund umfasst, hat Erdmann Grad 1 als Nackenschmerzen, Steifigkeitsgefühl der HWS oder Druckdolenz definiert. Im Stadium 2 kommen noch muskuloskelettale Befunde wie verminderte HWS-Beweglichkeit und Irritationszonen hinzu. Diese Klassifikation beruht im wesentlichen auf den klinischen Angaben des Patienten und berücksichtigt neuere Erkenntnisse der manuellen Therapie, Computertomographie, Kernspintomographie etc. nicht. Auch die AIS9 (Abbreviated Injury Scale) schafft trotz des 1990 durchgeführten Updates keine wesentliche Änderung (AIS 1= Verstauchung). 1982 berichtete Thomas10, dass bei 759 Insassen nach Heckkollisionen (mit oder ohne Kopfstützen) in 73% keine Halsverletzung, in 25,7% eine AIS 1-Läsion, in 0,4% eine AIS 2-Läsion (Luxation oder Fraktur ohne Rückenmarksbeteiligung), in 0,8% eine AIS 3-Läsion (Rückenmarksprellung mit vorübergehenden neurologischen Ausfällen) und in 0,1% eine AIS 4-Läsion (schwere

Rückenmarksquetschung) beobachtet wurde11. Diese Zahlen erklären nicht, warum M. Danner in einer Untersuchung 1990 herausgefunden hat, dass in 79% aller Unfälle mindestens ein Pkw-Insasse eine HWS-Verletzung erlitten hat12. Die Gesellschaft der Gutachterärzte Österreichs berichtete 1987, dass bei Frontalkollisionen in 11,8% aller Fälle eine HWS-Verletzung vorliegt, bei Seitenkollisionen in 14,7% und bei Heckkollissionen in 61,5%13. Auffallend ist, dass in Deutschland etwa 81% aller Halswirbelsäulenverletzungen bei Pkw-Kollisionen in ärztliche Behandlung kommen, während dieser Wert in Japan, wo ein Entschädigungsanspruch nicht besteht, nur 50% beträgt14.

Die o.g. Diskrepanz erweckt den Eindruck des Versicherungsbetruges15, welcher möglicherweise durch die Ungenauigkeit der ärztlichen Untersuchung bzw. der ärztlichen Begutachtung erleichtert wird. Die kürzlich veröffentlichte Studie von Strender et al. bestätigt, dass die Untersuchungsergebnisse des Halses zwischen verschiedenen Untersuchern (Interexaminer reliability) sehr unterschiedlich und damit unzuverlässig sind16.

II. Verbesserungsvorschläge Zur Verbesserung der ärztlichen Begutachtung sind daher unter Umständen mehrere der folgenden Disziplinen zu beteiligen und die Art der Begutachtung zu überprüfen:

1) Ärztlicher Primärbefund

2) Biomechanik

3) Unfallchirurgie

4) Manuelle Therapie

5) Radiologische Diagnostik

6) HNO

7) Augenheilkunde

8) Neurologie

9) Innere Medizin/Allgemeinmedizin

10) Psychiatrie

Ad 1) Ärztlicher Primärbefund Obwohl die posttraumatische HWS-Distorsionen Grad 1 und 2 nach Erdmann in den meisten Fällen problemlos ausheilen, litten nach Dvorak vier bis sieben Jahre nach dem Unfall ca. 30% sogar der nicht berenteten Patienten noch an auf die Kollision zurückführbaren Beschwerden17. Kinder sind nach den Beobachtungen von Ludolph, die mit der Literatur weitgehend übereinstimmen, (fast) nie betroffen18. Ein anderer Schwerpunkt mögen wiederholte HWS-Distorsionen sein, auf die hier aber wegen der Komplexität nicht eingegangen werden soll. Es sei aber erwähnt, dass eine genaue Beurteilung natürlich auch eine genaue Dokumentation der Einzelereignisse voraussetzt.

Bei der Anamnese und der körperlichen Untersuchung von etwa einhundert Gutachten fand Ludolph kein einheitliches Beschwerdebild19. Aufgrund dieser Untersuchungen ist es m.E. prinzipiell notwendig, dass der ärztliche Primärbefund für jeden Patienten und jeden Unfall getrennt und detailliert dokumentiert wird.

Ad 2) Biomechanik Die Unfallschwere kann in die kollisionsdynamische Belastung des Fahrzeugs (z. B. Ausmaß der Deformation außen und innen), die biomechanische Belastung des Menschen (z. B. Verzögerung je

nach Rückhaltesystem, Härte und Form der Anprallstellen), den medizinisch festgestellten Zustand nach der Kollision (z. B. Verletzungsmorphologie, objektivierbare Folgezustände, Klassifikation nach Erdmann, AIS-Skala) und die subjektiv empfundenen Verletzungsfolgen unterteilt werden.

Bei der Begutachtung sind deshalb der Mechanismus (Beschleunigung/Schleuderung) und die Verletzung (Distorsion, Luxation, Fraktur etc.) auseinanderzuhalten. Nur in seltenen Fällen sind HWS-Frakturen oder Luxationen bekannt geworden, die in Folge eines reinen Beschleunigungsmechanismus ohne Kopfanprall aufgetreten sind20.

Beim Anstoßen des Fahrzeugs von hinten (Heckaufprall) wurde früher angenommen, da eine massive Hyperflexion und -extension des Kopfes der wesentliche Verletzungsmechanismus sei. Thomas und Jessop zeigten jedoch anhand von tierexperimentellen Untersuchungen bei Rhesus-Affen, dass es zunächst zu einer horizontalen Translation des Kopfes kommt. Diese Untersuchungen wie auch die biomechanischen Untersuchungen von Möller et al21 habe schlüssig erklären können, dass es jenseits eines kurzstreckigen, elastischen Deformierungsbereiches zwangsläufig zu Überdehnungen oder Rupturen kommt, die die Gelenkmechanik nachhaltig stören können und zu Rotationsfehlstellungen führen können, was ältere Einschätzungen bestätigt22. Bei einem reinem Heckaufprall kommt es typischerweise in der ersten Phase zu einer reinen horizontalen Kopftranslation, deren Scher- und Zugkräfte sich fast ausschließlich an der oberen HWS (C0-C2) auswirken23. Kommt es darüber hinaus zu einer angulatorischen oder einer nicht sagittal weitergeleiteten Krafteinwirkung auf die Segmente C2 bis Th1, so können auch hier Verletzungen mit Bandzerreissungen bis hin zur Instabilität und traumatisch bedingten Bandscheibenvorfällen auftreten24. Der Verletzungsmechanismus beim seitlichen Aufprall und beim Frontalaufprall scheint mir dagegen im allgemeinen nicht ausreichend untersucht, so dass eine individuelle biomechanische Untersuchung m.E. notwendig erscheint.

Kopfstützen können die HWS-Verletzung reduzieren, allerdings nicht in so hohem Ausmaß, wie oft angenommen wird25. Nichtsdestotrotz ist zum Schutz vor einer Verletzung die Kopfstütze richtig einzustellen, dass heißt, die Kopfstütze ist auf Höhe des Kopfschwerpunktes einzustellen. Kopfstützen, die unter der Höhe des Kopfschwerpunktes liegen, dienen als Drehpunkt und führen nicht nur zu einem erhöhten Verletzungsrisiko26, sondern können dadurch sogar verletzungsverstärkend wirken.

Es sei daher an dieser Stelle auch auf den gelegentlich verwendeten Terminus "Nackenstütze" hingewiesen, der eine zu niedrige Einstellung als vermeintlich korrekt suggeriert27. Richtige Einstellung bedeutet aber auch, dass der horizontale Abstand zwischen Kopf und Kopfstütze 0 cm betragen sollte28.

Bei der reinen Kopftranslation im Bereich C0-C2 wie auch bei der Hypertranslation, erzwungene Flexion, wenn die Kopftranslation an den Anschlag kommt, können Verletzungen auftreten, die möglicherweise durch einen Airbag verhindert werden können. Der Airbag trägt jedenfalls wesentlich dazu bei, dass Kopf, HWS und Brustkorb gegeneinander keine großen Bewegungen ausführen können. Der Airbag schützt somit nicht nur vor Kopf-, sondern auch vor HWS-Verletzungen.

Wird ein Fahrzeug seitlich getroffen, kommt es selten zu HWS-Verletzungen29.

Lügering berichtet, dass unter 15 km/h bzw. unter einer Zellenverzögerung von 3g (3,5 fache Erdbeschleunigung) ein sogenanntes HWS-Schleudertrauma auszuschließen ist30. Dieser Auffassung hat sich nicht nur das OLG Köln angeschlossen31.

Mit zunehmendem Alter kommt es zur physiologischen Degeneration der Bandscheiben, die dadurch bei großen Belastungen den Druck konzentriert auf die Ränder der Wirbelkörper weitergeben, wodurch die seltenen Tear-drop-Frakturen entstehen32.

Ad 3) Unfallchirurgie Initiale Beschwerden nach Non-Contact-Verletzungen der HWS sind: Nackenschmerzen (90-100%), Kopfschmerzen (70%), Kribbelparästhesien (50%), Sehstörungen (45%), Ohrenrauschen (45%), Benommenheit/Bewusstlosigkeit (15-40%), Übelkeit/Erbrechen (15-20%)33. Bei der körperlichen

Untersuchung fällt zumeist eine Schonhaltung des Kopfes und das Fehlen natürlicher MitBewegungen auf. Ein Druckschmerz im Bereich der Kopfgelenke sowie ein Hartspann der Nackenmuskulatur kann beobachtet werden.

Die Drehung des Kopfes kann schmerzhaft eingeschränkt oder aufgehoben sein. David und Hahn kommen sogar zu dem Schluss, dass in der Primärphase eine weiterführende klinische Untersuchung oft unmöglich ist, da die Schmerzen dieses nicht zulassen würden34. Nach David und Hahn empfiehlt es sich daher, die klinische Untersuchung nach Abklingen der initialen Schmerzsymptomatik, die nach etwa einer Woche zu erwarten ist, durch den gleichen Arzt wiederholen zu lassen. Die initiale Untersuchung muss nervale Ausfälle erfassen, da pathologische Befunde die weitere Diagnostik, das operative Vorgehen und die Prognose entscheidend beeinflussen können. Unmittelbar nach Unfall auftretende sensible Störungen im Sinne von Parästhesien und Taubheit in den Armen und der Schulterregion beeinflussen den Heilungsverlauf ungünstig. Etwa 80% dieser Patienten zeigen einen chronischen Verlauf35.

Bei protrahiertem Verlauf ändert sich die Symptomatik wie folgt: Nackenschmerzen (40-77%), Kopfschmerzen (73%), Bewegungseinschränkungen (70%), Schwindel (39%), Koordinationsstörungen (20%), Nystagmus (8%), unisegmentale Degeneration (nach 2,5 Jahren 39% und nach 10,5 Jahren 87%).

1996 ist durch die deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie der Innovationspreis an vier Unfallchirurgen der Universität Ulm verliehen worden. Das von ihnen entwickelte kinesiologische Verfahren soll mit 95%-iger Wahrscheinlichkeit funktionelle Störungen der paravertebralen Muskulatur diagnostizieren können36. Somit wäre eine Unterscheidung von minimalen Verletzungen und Simulationen möglich. Leider wurden diese Ergebnisse bis heute nur in einem Vortrag publiziert37. Auch die Unfallchirurgen der Universität Bochum testen reproduzierbare, untersucherunabhängige Funktionsanalysen, welche auf richtungsweisende Fortschritte in der Diagnostik hoffen lassen38.

Ad 4) Manuelle Therapie Die Voraussetzung für die "Manuelle Therapie" ist die "Manuelle Diagnostik". Die manualmedizinische Untersuchung legt Wert auf die Beurteilung der aktiven Bewegungen (z.B. Flexion/Extension), die Beurteilung der passiven Bewegungen (z.B. Auftreten von Bewegungsstops, Schmerzen, Schwindel), die funktionelle Testung der autochtonen Muskulatur und die Palpation der Weichteile (z.B. Haut, Muskulatur, Irritationszonen) der Halswirbelsäule. Dem manualmedizinisch ausgebildeten Arzt stehen zahlreiche Untersuchungstests zur Verfügung, um das Maß der Funktionsstörungen festzulegen und wesentlich gezielter zur weiteren (z.B. radiologischen) Diagnostik, beizutragen. Darauf aufbauend kann eine Therapie erfolgen. Die manuelle Therapie unterteilt die Phasen nach posttraumatischer HWS-Distorsion in drei Phasen: Die akute Phase (Unfall bis 2./3. Woche), die subakute Phase (2./3. Woche bis 5./6. Woche) und die chronische Phase (ab der 5./6. Woche). In der akuten Phasen stehen Diagnostik, Kältebehandlung, Ruhigstellung, Analgetika im Vordergrund. Ggf. kann mit isometrischen Übungen begonnen werden. Die subakute Phase ist in erster Linie der passiven Mobilisation vorbehalten (MMT3). Diese Technik ist schonend und therapeutisch wirksam.

Eine neuromuskuläre Therapie (MMT2), Mobilisation ohne Impuls oder auch eine Wärmebehandlung können jetzt zur Erhöhung der Beweglichkeit und Schmerzlinderung eingesetzt werden. Die chronische Phase ist oft durch eine Abnahme der Schmerzen und Verbesserung der Beweglichkeit charakterisiert, bei der oft eine segmentale Hypomotilität verbleibt. Nach Diagnose einer segmentalen Funktionsstörung kann in dieser Phase die Mobilisation ohne und mit Impuls eingesetzt werden39. Gezielt eingesetzt kann die manualmedizinische Behandlung die Rehabilitationsphase wie auch die Arbeitsunfähigkeit verkürzen40. Zwei von drei randomisierten und kontrollierten Studien, die die spinale Manipulation an der HWS mit anderen Behandlungen für den subakuten und chronischen Schmerz verglichen, konnten nach 3 Wochen eine signifikante Abnahme des Schmerzes zeigen. Auf der 100-mm-Schmerzskala kam es zu einer 12.6 mm stärkeren Schmerzabnahme verglichen mit Muskelrelaxantien oder anderen üblichen Maßnahmen41. Bradshaw et al. konnten darüber hinaus zeigen, dass die "aktive" manualmedizinische Behandlung gegenüber der "passiven" traditionellen Behandlung zu einer signifikanten Senkung der Rückfallrate führte (OR 0.6)42. Auch scheint der Kostenaufwand der manualmedizinischen Intervention relativ gering zu sein43.

Ad 5) Radiologische Diagnostik Die röntgenologische Abklärung bei Patienten nach sogenannten Schleudertraumen der HWS zählt zu den häufigsten Zusatzgutachten. Degenerative Veränderungen haben eine hohe Prävalenz und können bei älteren Patienten als "Normalbefund" angesehen werden. Degenerative Veränderungen können auch als Spätfolge einer Beschleunigungsverletzung der HWS auftreten. Patienten mit vorbestehenden Veränderungen erleiden schwerere Verletzungen und haben daher einen schlechtere Prognose nach erlittener HWS-Distorsion. Frakturen, disko-ligamentäre Verletzungen, Hypomotilität und Hypermotilität können durch native Röntgenaufnahmen,44 durch funktionelle Röntgenaufnahmen, durch funktionelle Computertomographie und durch funktionelle Kernspintomographie nachgewiesen werden. Es sei an dieser Stelle betont, dass die konventionellen, nativen wie auch funktionellen Röntgenaufnahmen die Veränderungen der posttraumatischen HWS-Distorsion höchstens inadäquat beschreiben45. David und Stäbler weisen darauf hin, dass ihrer Meinung nach aussagekräftige Funktionsaufnahmen zur Objektivierung einer diskoligamentären Instabilität erst bei Schmerzfreiheit durchführbar sind46. Große Bedeutung gewonnen hat in den letzten Jahren die Kernspintomographie bei Patienten, die zum Zeitpunkt des Unfalls keine degenerativen Veränderungen zeigten, oder bei Patienten, die eine Veränderung in der Kernspintomographie nach Unfall zeigen. Hierzu zählen Einblutungen in die kleinen Wirbelgelenke, abgescherte Knorpelfragmente, Hämatome in den Bandstrukturen und der Muskulatur sowie Rupturen der Längsbänder.

Der Arbeit von Benzel et al. scheint hier eine besondere Bedeutung zuzukommen. Benzel et al. haben 174 Patienten untersucht, die alle keine Auffälligkeiten im nativen Röntgenbild aufwiesen und klinisch keine offensichtlichen Verletzungen hatten. 62 von 174 (36%) Patienten hatten Veränderungen der Weichteile in der kernspintomographischen Untersuchung. Davon zeigten 27 Patienten eine Konturunterbrechung der Zwischenwirbelräume (4 Patienten hatten dabei ventrale und dorsale Bandverletzungen, 3 Patienten nur ventrale, 18 Patienten nur dorsale und 2 Patienten hatten keine Bandverletzung)47. Weitere 35 Patienten zeigten isolierte Bandverletzungen (8 Patienten ventral und dorsal, 5 nur ventral, 22 nur dorsal). 64 % der Patienten zeigten einen negativen kernspintomographischen Befund. Diese negativen Befunde sollten nach Benzel als Bestätigung gelten, dass keine Schädigung des HWS eingetreten ist48.

Hierbei sei auch auf die prospektive Studie von Ronnen et al. hingewiesen, die in der Kernspintomographie bei 100 Patienten nach HWS-Distorsion keine Bandverletzungen nachweisen konnten und daher die Kernspintomographie für nicht hilfreich halten49. Der Unterschied liegt meines Erachtens in den unterschiedlichen Geräten begründet. Ronnen verwendete einen Kernspintomographen mit einer Feldstärke von 0,5 Tesla; Benzel dagegen einen Kernspintomographen mit einer Feldstärke von 0,065 Tesla (=ultra-low field MR imaging). Bei sehr niedriger Feldstärke ist zwar einerseits die anatomische Auflösung schlechter, aber andererseits kommen abnorme Weichteilveränderungen deutlicher zur Darstellung50. Eine andere Möglichkeit zur verbesserten Darstellung geringer Verletzungen im HWS-Bereich scheint durch die Verwendung von Spezialwickelspulen für die obere HWS in der offenen Kernspintomographie gegeben zu sein. Hierbei lassen sich insbesondere Strukturdefekte der Ligamenta alaria nachweisen51.

Die Ergebnisse von Volle und Montazem scheinen insbesondere deswegen bemerkenswert, da bei keinem der untersuchten Patienten der geäußerte Verdacht auf eine Kopfgelenkbänderverletzung durch andere Maßnahmen (z.B. die funktionelle Computertomographie nach Dvorak) sicher ausgeschlossen oder bestätigt werden konnte.

Ad 6) HNO Nach Oosterveld sind Schwindel mit 85%, Tinnitus mit 14% und Hörminderung mit 5% an 4., 9. bzw. 14. Stelle auf der Symptomenhäufigkeitsskala der HWS-Distorsion anzutreffen52. Entsprechend tierexperimentellen Befunden bei einseitiger Anästhesie oder Durchtrennung der oberen Zervikalwurzeln könnten beim Menschen mit zerviko- vertebragenem Syndrom eine Gangunsicherheit ipsilateralem Gangabweichen und Vorbeizeigen erwartet werden, nicht jedoch ein Drehschwindel oder Nystagmus.

Posttraumatische Drehschwindelattacken sind meist eine Schädigung der Otholithen in Form eines benignen peripheren paroxysmalen Lagerungsschwindel ausgelöst. Bislang gibt es keinen klinischen Test, der die Diagnose eines Otholithenschwindels erlaubt. In mehr als 90% der Fälle kann durch ein mehrfach täglich durchgeführtes, physikalisches Lagerungstraining innerhalb von 2 – 3 Wochen Beschwerdefreiheit erzielt werde53.

Tinnitus, also das störende Ohrgeräusch, ist eine subjektive Angabe. Einen beweisenden Test gibt es nicht. Die Beschwerden sind aber in der Regel nach einigen Wochen bzw. Monaten rückläufig.

Der Einzelfall einer Hörverschlechterung nach Wurzeldurchtrennung C2/C3 deutet jedoch daraufhin, dass eine funktionelle Kopfgelenksstörung andererseits als Ursache für eine Hörminderung nicht sicher ausgeschlossen werden kann54. Für die Begutachtung bleibt zu fordern, dass Hörstörungen nur dann als Unfallfolge anerkannt werden können, wenn keine weiteren ätiologischen Faktoren für eine Hörverschlechterung eruiert werden können55.

Ad 7) Augenheilkunde Nach Zihl et al. kommen Sehstörungen wie Akkomodationsstörungen, Konvergenzschwächen, Augenmuskelparesen, Doppelbilder, Glaskörperablösungen in der Fovea ("Whiplash maculopathy"), erhöhte Lichtempfindlichkeit und "Verschwommensehen" bei 40-45% der Patienten mit HWS-Distorsion vor. Durch Erhebung eines neuroophthalmologischen Befundes inklusive der Hell- und Dunkeladaptation sowie der Bestimmung der räumlichen Kontrastempfindlichkeit lassen sich die o.g. Symptome ausreichend validieren und ggf. einer Behandlung zuführen56.

Ad 8) Neurologie Dem Neurologen fällt die spezifische Dokumentation von Schädigungen zu, die durch Dislokation von ossären Strukturen zu einer Kompression von einzelnen Nerven und/oder arteriellen Gefäßen zu. Beispielhaft seien hier für die Nerven genannt:

Ramus dorsalis C1 = N. suboccipitalis, der motorisch die hinteren kleinen Muskeln der Kopfgelenke versorgt.

Ramus dorsalis C2 = N. occipitalis major, der sensibel die Haut am Hinterkopf innerviert.

C1-C4 = bilden das Halsgeflecht (Plexus cervicalis), für Hals, oberen Teil des Schultergürtels und Zwerchfell.

C5-Th1 = bilden das Armgeflecht (Plexus brachialis) für Schultergürtel und Arm57.

Beim unteren HWS-Syndrom sind in 5% das Nervenwurzelsegment C5, in 30% C6, in 30% C7 und in 25% C8 betroffen. Die Differentialdiagnose des betroffenen Nervenwurzelsegments kann aufgrund der untersuchten Kennmuskeln, Dermatome und typischer Reflexminderung gestellt werden:

Nervenwurzel

Kennmuskel

Peripheres Dermatom

Reflexminderung

C5

Deltoideus

Im unteren Deltoideusbereich

BSR*

C6

Bizeps, Brachioradialis

Daumen, Teil des Zeigefingers

BSR* Radiusperiostreflex

C7

Daumenballen, Trizeps, Pronatores

Zeige- und Mittelfinger

TSR**

C8

Kleinfingerballen, Fingerbeuger

Teil des Ringfingers, Zeige- und Mittelfinger

TSR**

* Bizepssehnenreflex, ** Trizepssehnenreflex

Zusätzlich zu der Verletzung von arteriellen wie venösen Gefäßen gehört in den Bereich der Neurologie auch die Dokumentation von Drop-attacks, Psychasthenie etc.

Ad 9) Innere Medizin/Allgemeinmedizin

Der hausärztlich tätige Internist oder Allgemeinmediziner ist in der Regel die erste Anlaufstelle bei

HWS-Beschwerden degenerativer Natur, entzündlicher Natur oder als zeitlich versetzte Folge einer HWS-Distorsion nach Verkehrsunfall, wie sie insbesondere bei leichteren HWS-Distorsionen typisch

sein können. Nach Ayasse beträgt die Latenzzeit zwischen Unfall und dem Auftreten von Beschwerden bei der HWS-Distorsion Grad I nach Erdmann wenige Stunden bis maximal 2 Tage, bei Grad II maximal eine Stunde58. Hinsichtlich degenerativer oder entzündlicher Vorschäden sollten -falls präexistent – Vorbefunde beim hausärztlich tätigen Internisten oder Allgemeinmediziner verfügbar sein.

Insbesondere für Patienten mit degenerativen HWS-Veränderungen, die anscheinend für Rückenmarksschädigungen durch ein Schleudertrauma prädisponiert sind, könnte dieses eine Rolle spielen59. Hierbei sind Verläufe bekannt, bei denen sowohl das degenerativ vorgeschädigte als auch das mobile Segment vom Unfallereignis betroffen wurden. Im Rahmen von BG-Gutachten beobachteten von Bremen et al., dass der Ort der neu aufgetretenen Verletzung häufig oberhalb der HWS-Vorschädigung diagnostiziert worden ist60. Auch wenn die Argumentation von von Bremen et al., dass eine Vorschädigung zu schwerwiegenderen Schäden beim Schleudertrauma prädisponiert, logisch erscheint, ist m.E. der wissenschaftliche Beweis hierfür nicht erbracht. Es ist meines Erachtens daher zu fordern, dass das Schleudertrauma zu einer richtungsweisenden Verschlimmerung der vorbestehenden Beschwerden durch die degenerativen Veränderungen geführt hat61. Besondere Aufmerksamkeit sollte hierbei auch der Tatsache Rechnung getragen werden, dass die HWS-Distorsion selbst zu degenerativen Veränderungen führen kann.

Eine Vollbremsung ist selbst bei schwerer degenerativer Vorschädigung nicht in der Lage, eine HWS-Distorsion auszulösen62.

Ad 10) Psychiatrie Das klinische Syndrom "HWS-Schleudertrauma" findet sich in keiner psychiatrischen Nomenklatur als eigenständige diagnostische Entität. Eine Reihe von Arbeiten haben die sogenannte Psychogenese dieses Symptomenkomplexes hervorgehoben63. Allerdings haben die Studien eine Reihe von Mängeln (1. Unklare Definition des Syndroms, 2. Retrospektives Design, 3. Patientenselektion, 4. Analyse von Teilfaktoren), die eine Schlussfolgerung unmöglich machen. Methodisch einwandfreie Studien belegen hingegen die Bedeutsamkeit der somatischen Faktoren, insbesondere des Schweregrades der HWS-Distorsion. Insbesondere gibt es nur eine Verlaufsstudie an unselektionierten "Frischverletzten"64. Radanov et al. zeigen an einer Stichprobe von 117 Frischverletzten, dass der größte Teil der Patienten nach HWS-Distorsion vollständig genest. Die initiale psychosoziale Belastung determiniert den Erholungsverlauf nach HWS-Distorsion nicht wesentlich. Die psychosoziale Disposition ist somit zwar nicht belanglos, aber ebenfalls nicht der bedeutendste Faktor. Das Ergebnis dieser Prädikativitätsanalyse legt nahe, dass die verzögerte Erholung nach einem Schleudertrauma am stärksten mit dem Schweregrad des Traumas bzw. der Verletzung korreliert.65

Seit Einführung der Haftpflichtversicherung in Deutschland (1871), die eine direkte Folge der Einführung der Eisenbahn als neues Transportmedium war, haben eine Reihe von Menschen versucht, nach Eisenbahnunfällen eine Entschädigung für eingebildete und wirkliche Verletzungen zu erhalten. Es ist daher nicht verwunderlich, dass auch Ärzte sich zu diesem Thema äußerten (Rigler 1879 und Horn 1918). Oft ließen sich für die geklagten Beschwerden keine organischen Ursachen finden, so dass Oppenheim 1889 das Konzept der "traumatischen Neurose" formulierte. Die wissenschaftliche Diskussion hierüber wurde in den folgenden Jahrzehnten ausführlich geführt und schließlich verworfen, ehe sie in den letzten Jahren mit neuen Begriffen wie "posttraumatic stress syndrom", "psychogenic pain disorder" oder "adjustment disorder" neu aufflammte66. Obwohl das Auto mittlerweile die Eisenbahn ersetzt hat, bleiben die Argumente - organische Ursachen versus angenommene psychogene Reaktionen - dieselben. Im Einzelfall sind sie oft wenig hilfreich. Darüber hinaus haben Gargan et al. zeigen können, dass das Symptom "Verhärtung der Halsmuskulatur" 3 Monate nach Schleudertrauma der wichtigste Einzelparameter war, um die klinische Entwicklung nach 2 Jahren vorher zu sagen (predictive value: 76%).67

Mayou et al. fanden in ihrer Langzeit-Untersuchung 5 Jahre nach Verkehrsunfall, dass nach wie vor etwa 10% der Patienten an einem "posttraumatic stress disorder" litten. Sie beobachteten den Trend, dass Kläger, welche nach 5 Jahren ihren Rechtsstreit noch nicht beendet hatten, schwerere körperliche Probleme hatten68.

Ob es sich bei o.g. Begriffen tatsächlich um eine echte Neurose oder nur um eine sogenannte "Begehrensneurose" handelt, lässt sich im Einzelfall oft nicht endgültig klären69. Erscheint die neurotische Fehlhaltung erlebnisadäquat, so kann man von einer zweckfreien Aktualneurose sprechen70.

Hinsichtlich des Zusammenhangs von HWS-Distorsion und Psychose hat eine Medline-Suche von 1985-1998 am 22.03.1998 unter den Begriffen "psychosis" and "whiplash" keinen Artikel gefunden.

Eine Reihe von Artikeln warnt vor dem Stigma Simulant, wegen ihrer manchmal physio-pathologisch zunächst unerklärlichen Beschwerden und negativen Untersuchungsergebnissen, welche bei differenzierterer Untersuchung und Betrachtung dennoch objektivierbar und damit erklärlich sind71.

III. Zusammenfassung

Ziegert berichtet 1994, dass jährlich etwa 200.000 deutsche Autofahrer eine HWS-Distorsion nach einem Verkehrsunfall erleiden72. Wohingegen die FAZ 1998 berichtet, dass 1996 493.000 Menschen über HWS-Beschwerden nach Verkehrsunfall klagten73. Folgt man den Angaben von Thomas et al.74, so erleiden etwa 95% dieser Autofahrer eine HWS-Distorsion leichten Grades. Die HWS-Distorsion Grad 1 und 2 nach Erdmann, welche nach Frontal- und/oder insbesondere nach Heckkollision entstanden ist, bedarf nicht nur aus gutachterlicher Sicht einer sorgfältigen Dokumentation des Primärbefundes. Aufgrund der Ausbildung scheint hierfür insbesondere der manualmedizinisch tätige Arzt geeignet zu sein. Seine detaillierte Untersuchung sollte in der Regel eine segmentale Beeinträchtigung (z.B. Gelenkblockierung C2) bzw. Nichtbeeinträchtigung diagnostizieren, welche ggf. gezielt (z.B. durch eine funktionelle Röntgenaufnahme) dokumentiert und anschließend behandelt werden kann. Mit diesem strategischen Ansatz ist m.E. eine deutliche Kostenersparnis möglich. Die manuelle Therapie scheint nach neueren Studien verglichen mit konventionellen Therapien nicht nur die Behandlungskosten, sondern auch die Rückfallrate zu senken. Sollte dieses Vorgehen keine Beschwerdefreiheit bringen, so ist meines Erachtens eine weitere Diagnostik (z.B. durch Hinzuziehen weiterer Fachdisziplinen, Durchführung einer Kernspintomographie etc.) anzustreben. Sind die manualmedizinische Untersuchung und die Untersuchung im sehr schwachen Magnetfeld (z.B. 0,065 Tesla) bzw. mit Halswirbelsäulenspule im offenen Kernspintomographen, ggf. auch weitere Untersuchungen, ohne pathologischen Befund (negativ), so sollte von der Diagnose einer HWS-Distorsion abgesehen werden.

Eine unvollständige Erhebung der Krankengeschichte (Anamnese)75, eine angeblich unmögliche Untersuchbarkeit (z.B. wegen Schmerzen des Patienten) bzw. eine daraufhin nach einer Woche nicht wiederholte Untersuchung durch den Erst-Untersucher76, globale Angaben zu Nackenschmerzen, HWS-Distorsion oder Verspannungen, "Steilstellung der HWS", nicht durchgeführter Therapieversuch durch Manuelle Therapie, fehlende MR-Untersuchung im Ultra-low Feld bzw. mit Halswirbelsäulenspule etc. sollten von erfahrenen medizinischen Gutachtern und Juristen nicht ohne weiteres akzeptiert werden.

Ferner scheint es mir zur weiteren Verbesserung notwendig zu sein, dass Gutachter die einschlägige Literatur in einer Art zitieren, dass sich auch der informierte Laie ein Bild machen kann.77 Gutachter sollten auch über die Auswirkungen ihres Handeln, z.B. durch Übersendung des/der Urteils(e), informiert werden.78

Ich halte es für bedenklich, wenn etwas juristisch Relevanz gewinnt, was medizinisch nur als Denkansatz oder Arbeitshypothese, welche ja auch wieder verworfen werden können, existiert79. Vielmehr sollte für eine detaillierte Dokumentation des Primärbefundes, eine Stellungnahme zu Erfolg bzw. Misserfolg von therapeutischen Maßnahmen und eine auch für informierte Laien nachvollziehbare Argumentation gesorgt werden, welche z.B. durch richterliche Richtlinien bzw. Standards für eine medizinische Begutachtung erreicht werden könnten80. Hierzu könnte dann auch der Grad der Beweislast oder der Unterschied zwischen Ursachenzusammenhang und Zurechenbarkeit gehören81.

Es ist sicher empfehlenswert, regelmäßig interdisziplinär angelegte Fortbildungsveranstaltungen durchzuführen, damit Juristen und Mediziner lernen, einander besser zu verstehen. Es ist m. E. wünschenswert, dass die Rolle des Juristen über Plausibilitätskontrollen des Sachverständigengutachtens hinausgeht, so dass z.B. Vorlieben gewisser Sachverständiger82, das

Renommee eines Sachverständigen83, Widersprüche verschiedener Gutachten etc. keine oder nur eine untergeordnete Rolle spielen.

Diese Gedanken tragen m. E. der Erkenntnis Rechnung, dass die Eindeutigkeit wissenschaftlicher Aussagen der Einsicht in deren Entscheidungsbedingtheit, Methodenabhängigkeit und Kontextgebundenheit gewichen ist84.

(Stand: 1. April 1998)

Rechtsanwalt Dr. jur. Burkhard Oexmann

1. Crowe H: Injuries to the cervical spine. Paper presented at the meeting of the Western Orthopaedic Association, San Francisco, 1928.

2. Crowe H: A new diagnostic sign in neck injuries. Cal Med 1964:100,12-13.

3. Gay JR, Abbot KH: Common whiplash injuries of the neck. JAMA 1953:152, 1698-1704.

4. Jerosch J et al.: PKW- Kopfstützen – Einstellungsmöglichkeiten und deren Ausnutzung, Unfallchirurg, 1997:100, 56.

5. Walz F: Halswirbelsäulenverletzungen - Biomechanische Erkenntnisse aus der Unfallforschung; in: Hierholzer G und Heitemeyer U (Hrsg.): Schleudertrauma der Halswirbelsäule, Thieme, Stuttgart, 1994, 14.

6. Lemcke, Das "HWS-Schleudertrauma" aus juristischer Sicht, NZV 1996, 338.

7. Walz F: Halswirbelsäulenverletzungen - Biomechanische Erkenntnisse aus der Unfallforschung; in: Hierholzer G und Heitemeyer U (Hrsg.): Schleudertrauma der Halswirbelsäule, Thieme, Stuttgart, 1994, 19. Siehe: Michels J: Die Regulierung des HWS-Schadens in der Praxis der KH-Versicherer; 125: "Ärzte, die leider die Erstdiagnose sowie den weiteren Heilverlauf nicht immer ausreichend dokumentieren."

8. Erdmann H.: Schleuderverletzungen der Halswirbelsäule. Die Wirbelsäule in Forschung und Praxis. Hippokrates, Stuttgart, Bd. 56, 1973.

9. AIS: The Abbreviated Injury Scale (1971,1980,1985,1990). Die Association for the Advancement of Automotive Medicine (AAAAM), 2340 Des Plaines River Road, Suite 106, Des Plaines, IL 60018, USA.

10. Thomas C. et al.: Protection Against Rear-End Accidents. International Conference on the Biokinetics of Impacts (IRCOBI), 1982.

11. Walz F: Halswirbelsäulenverletzungen - Biomechanische Erkenntnisse aus der Unfallforschung; in: Hierholzer G und Heitemeyer U (Hrsg.):. Schleudertrauma der Halswirbelsäule, Thieme, Stuttgart, 1994, 12.

12. Bericht des Vorsitzenden des Schadenverhütungsausschusses – Prof. Dr.–Ing. Max Danner – vor der HUK-Mitgliederversammlung in. Würzburg, 1990, nicht veröffentlicht. Zit. nach: Michels J: Die Regulierung des HWS-Schadens in der Praxis der KH-Versicherer; in:Hierholzer G und Heitemeyer U (Hrsg.): Schleudertrauma der Halswirbelsäule, Thieme, Stuttgart, 1994, 124.

13. Lügering K: Das sogenannte Schleudertrauma der Halswirbelsäule. Verlag der Gesellschaft der Gutachterärzte Österreichs, 1989, Heft 30.

14. Grifka J et al.: Diagnostik und Therapie bei Beschleunigungsverletzungen der Halswirbelsäule. Deutsches Ärzteblatt, 1998, 95:B-131-134.

15. Siehe auch: FAZ vom 06.01.1998: Das Trauma vom schnellen Geld: "Etwa die Hälfte von Ihnen, schätzt der Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft (GDV), sind Simulanten."

16. Strender LE et al.: Interexaminer reliability in physical examination of the neck. J Manipulative Physiol Ther, 1997:20, 516-520.

17. Dvorak J, Vlach L, Schmid S: Verletzungen der Halswirbelsäule in der Schweiz. Orthopädie, 1989, 16:2-12.

18. Ludolph E: Das sogenannte Schleudertrauma der Halswirbelsäule – Die Rolle des Gutachtens; in: Hierholzer G und Heitemeyer U (Hrsg.): Schleudertrauma der Halswirbelsäule, Thieme, Stuttgart, 1994, 118.

19. Ludolph E: Das sogenannte Schleudertrauma der Halswirbelsäule – Die Rolle des Gutachtens; in: Hierholzer G und Heitemeyer U (Hrsg.): Schleudertrauma der Halswirbelsäule, Thieme, Stuttgart, 1994, 118-119.

20. Huelke DE, Mackay GM, Bradford M: Cervical Fractures and fracture-dislocations without head impact sustained by restrained occupants. 36. Annual Proceedings Assoc. American Advancement of Automotive Medicine, Portland, Oregon, 1992, 1-23.

21. Möller J, Nolte LP, Visarius H, Willburger R, Criso JJ, Panjabi MM: Viscoelasticity of the alar and transverse ligaments. Eur Spine, 1992, 1:178-184.

22.Fielding JW, Howkins RJ: Atlanto-axial rotatory fixation (fixed rotatory subluxation of the atlanto-axial joint). JBJS 1977, 56A:1681.

23. Walz F: Biomechanische Aspekte der HWS – Verletzungen. Orthopädie, 1994:23, 262–267.

24. Grifka J et al.: Diagnostik und Therapie bei Beschleunigungsverletzungen der Halswirbelsäule. Deutsches Ärzteblatt, 1998, 95:B-131-134.

25. Carlson G, Nilsson S, Nilsson A, Norin H, Ysander L, Oertengren R: Neck injuries in rear end collisions. IRCO-BI-proceedings, 1985, 277-289.

26. White A, Panjabi M: Clinical biomechanics of the spine. Lippincott, Philadelphia, 1990.

27. Siehe hierzu: Das Buch "Bandscheibenschäden" des national wie auch international wegen seiner Rückenschule anerkannten Orthopäden, J. Krämer (Heyne Ratgeber 80/9058, Heyne Verlag München, 15. Auflage, 1994): S.55:"Die Behandlung nach einem Schleudertrauma entspricht grundsätzlich der beim HWS-Syndrom. Wichtig sind die vorbeugenden Maßnahmen wie eine richtig angebrachte Nackenstütze."S.65:"und zwar mit einer korrekten Nackenstütze."

28. Heidjann J am 15.09.1996 auf der Internetseite: Institut für Sportmedizin sowie Jerosch J et al.: Pkw-Kopfstützen –Einstellungsmöglichkeiten und deren Ausnutzung – Ergebnisse einer Feldstudie. Der Unfallchirurg, 1997:100, 561-567.

29. Siehe: LG Stade, Urt. v. 14.8.96 – 1 S 32/96. Keine HWS-Distorsion 2. Grades bei seitlichem Anstoß, r + s 1996, 443.

30. Lügering K: Das sogenannte Schleudertrauma der Halswirbelsäule. Verlag der Gesellschaft der Gutachterärzte Österreichs, 1989, Heft 30.

31. Siehe: OLG Köln, Urt. v. 04.09.1991 – 16 U 63/90, r + s 1991, 374. sowie: AG Dachau, Urt. v. 04.06.96 – 2 C 983/95; sowie: LG Stuttgart, Urt. v. 24.04.96 – 13 O 3/96;

sowie: AG Winsen (Luhe), Urt. v. 30.11.94 – 4 a C 1164/93, alle in r + s 1996, 442 + 444, sowie sowie: LG Amberg, Urt. v. 24.06.96 – 24 O 497/95 und sowie: AG Kiel, Urt. v. 23.07.96 – 107 C 74/96. sp 1996, 382.

32. White A, Panjabi M: Clinical biomechanics of the spine. Lippincott, Philadelphia, 1990.

33. David A und Hahn M: Das sogenannte Schleudertrauma der Halswirbelsäule – Das "typische" Beschwerdebild aus Sicht der Unfallchirurgie; in: Hierholzer G und Heitemeyer U (Hrsg.): Schleudertrauma der Halswirbelsäule, Thieme, Stuttgart, 1994, 70-78.

34. David A und Hahn M: Das sogenannte Schleudertrauma der Halswirbelsäule – Das "typische" Beschwerdebild aus Sicht der Unfallchirurgie; in: Hierholzer G und Heitemeyer U (Hrsg.): Schleudertrauma der Halswirbelsäule, Thieme, Stuttgart, 1994, 71.

35. Greenfield J und Ilfeld F: Acute cervical strain. Evaluation and short term prognostic factors. Clin Orthop 1977:122-196-200.

36. FAZ vom 06.01. und 27.01.1998

37. Persönlicher Schriftwechsel von Frau Dr. Dietz und den Herren Dres. Hartwig und Kramer, Universität Ulm, vom 04.02.1998.

38. Grifka J et al.: Diagnostik und Therapie bei Beschleunigungsverletzungen der Halswirbelsäule. Deutsches Ärzteblatt, 1998, 95:B-134.

39. Dvorak V: Das sogenannte Schleudertrauma der Halswirbelsäule – Das "typische" Beschwerdebild (Folgeschäden) aus der Sicht der manuellen Medizin; in: Hierholzer G und Heitemeyer U (Hrsg.): Schleudertrauma der Halswirbelsäule, Thieme, Stuttgart, 1994, 100-106.

40. Koes BW et al.: The effectiveness of manual therapy, physiotherapy and treatment by the general practitioner for nonspecific back and neck complaints. Spine 1992:17, 28-35.

41. Hurwitz EL et al.: Manipulation and mobilization of the cervical spine. A systematic review of the literature [see comments]. Spine 1996:21, 1746-59; discussion 1759-60.

42. Bradshaw C et al.: Manipulative physiotherapy for spinal problems in primary care: outcomes of care. Br J Rheumatol 1995:34, 1070-3.

43. Keils J: Chirurgen ans Schleudertrauma lassen – Das peischt die Kosten in die Höhe! Medical Tribune, 1997:51/52, 2: "Wann lernen Unfallchirurgen, bei welchen HWS-Schleuderverletzte ja in der Regel landen, endlich dazu? Bei sicher 90% der sogenannten HWS-Schleudertraumen handelt es sich nicht um strukturelle Veränderungen, sondern um Gewebezerrungen mit Wirbelblockierungen. Letztere sind durch einen erfahrenen Chirotherapeuten mit wenigen Handgriffen diagnostizierbar und in der Regel mit 2 bis 3 chirotherapeutischen Behandlungen kuriert. Kostenaufwand für die Kasse: Zwischen 30-50 DM!

Wenn Schleuderverletzte beim Chirurgen landen, werden sie nicht nur standardmäßig geröntgt, sondern oft durch meist unsinnige weitere Untersuchungen malträtiert: Funktionsaufnahmen der HWS, Schichtaufnahmen, neurologische Spezialuntersuchungen wie EMG, EEG etc. oder gar computergestützte bildgebende Verfahren werden hier in völlig überflüssiger Weise oft angewendet. Heraus kommt meistens nichts Besseres als ein paar Schmerztabletten und eine Halskrawatte. Umfangreiche technische Spezialuntersuchungen sind nur in seltenen Ausnahmefällen sinnvoll, wenn die klinische Diagnostik Zeichen der Nervenkompression bzw. des Wurzelreizsyndroms ergibt. Den Anteil dieser Fälle schätze ich auf 1 bis 2%.

Die Kosten für die Krankenkassen und Privatversicherer sind hierbei immens, weil mit diesen Methoden die eigentliche Diagnose, nämlich die Gelenkstörung (Gelenkblockierung) keineswegs diagnostizierbar ist. Mangels richtiger Diagnose muss die Therapie folgerichtig ins Leere gehen: Teure Halskrawatten, magen- und darmschädigende Analgetika und Antirheumatika, teils wochen- und monatelange physikalische Therapien und Krankschreibungen kosten viel Geld und Mühen für alle Beteiligten. Bei Nichterfolg der Nicht-Therapie werden dann die Patienten als Simulanten hingestellt." Siehe auch: Jenkner F unter Ärzte Woche. vom 14.01.98: "Verglichen mit verschiedenen physikalischen Therapieformen belaufen sich die Kosten der Manualtherapie auf nur fünf Prozent der anderen Behandlungsmethoden. Darauf sollten die Sozialversicherungsträger aufmerksam gemacht werden."

44. . Dvorak J et al.: Clinical validation of functional flexion/extension radiographs of the cervical spine. Spine 1993:18, 120-127. Dvorak J et al.: Clinical validation of functional flexion/extension radiographs of the cervical spine. Spine 1993:18, 120-127. Dvorak J et al.: Clinical validation of functional flexion/extension radiographs of the cervical spine. Spine 1993:18, 120-127.

45. Woodring JH und Lee C: Limitations of cervical radiography in the evaluation of acute cervical trauma. J Trauma 1993:34, 32-39.

46. David A und Stäbler A: Das sogenannte Schleudertrauma der Halswirbelsäule - Diskussionen; in: Hierholzer G und Heitemeyer U (Hrsg.): Schleudertrauma der Halswirbelsäule, Thieme, Stuttgart, 1994, 128.

47. Benzel EC et al.: Magnetic resonance imaging for evaluation of patients with occult cervical spine injury, J Neurosurg, 1996:85, 824-9

48. Benzel EC et al., J Neurosurg, 1996:85, 824: "A negative MR image should be considered as a confirmation of a negative or ‚cleared‘ subaxial cervical spine."

Siehe: BGH, Urt. v. 11.11.1997 - VI ZR 376/96 (NJW 1998, 810): "Für die Frage, ob ein schädigendes Ereignis so geringfügig ist, dass nach den Grundsätzen des Senatsurteils BGHZ 132, 341ff. … die Zurechnung psychischer Folgeschäden ausgeschlossen sein kann, kommt es auf die bei dem Schaden erlittene Primärverletzung des Geschädigten an."

49. Ronnen HR et al.: Acute whiplash injury: is there a role for MR imaging?--a prospective study of 100 patients. Radiology 1996:201, 93-96.

50. Koenig SH et al.: Magnetic field dependence on 1/T1 of protons in tissue. Invest Radiol 1984:19, 76-81.

51. Volle E & Montazem A: Strukturdefekte der Ligamenta alaria in der offenen Funktionskernspintomographie, Manuelle Medizin, 1997:35, 188-193.

52. Oosterveld WJ et al.: Electronystagmografic findings following cervical whiplash injuries. Acta Otolaryngol 1991:111, 201-205.

53. Dieterich M: Der zervikogene Schwindel; in: Hierholzer G und Heitemeyer U (Hrsg.): Schleudertrauma der Halswirbelsäule, Thieme, Stuttgart, 1994, 30-34.

54. Eichhorn Th: Das "typische" Beschwerdebild (Folgeschäden) des sogenannten Schleudertraumas der Halswirbelsäule aus der Sicht der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde; in: Hierholzer G und Heitemeyer U (Hrsg.): Schleudertrauma der Halswirbelsäule, Thieme, Stuttgart, 1994, 87f.

55. Eichhorn Th: Das "typische" Beschwerdebild (Folgeschäden) des sogenannten Schleudertraumas der Halswirbelsäule aus der Sicht der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde; in: Hierholzer G und Heitemeyer U (Hrsg.): Schleudertrauma der Halswirbelsäule, Thieme, Stuttgart, 1994, 88.

56. Zihl J et al: Sehstörungen und "HWS-Schleudertrauma"; in: Hierholzer G und Heitemeyer U (Hrsg.): Schleudertrauma der Halswirbelsäule, Thieme, Stuttgart, 1994, 91-99.

57. Forssmann WG und Heym C: Neuroanatomie. 3. Aufl., Springer-Verlag Berlin, 1982, 182 ff.

58. Ayasse H: Das Schleudertrauma der Halswirbelsäule aus der Sicht der Schadenssachbearbeitung. VersR 1992:28, 1195-1197.

59. Regenbogen VS et al.: Cervical spinal cord injuries in patients with cervical spondylosis. AJR 1986:150, 663-672.

60. Von Bremen W et al: Die Bedeutung des degenerativen Vorschadens bei HWS-Distorsion nach Verkehrsunfall; in: Hierholzer G und Heitemeyer U (Hrsg.): Schleudertrauma der Halswirbelsäule, Thieme, Stuttgart, 1994, 121-123.

61. Siehe: OLG Frankfurt,Urt. v. 16.12.1992 – 13 U 283/89: Beweis von Spätfolgen eines Halswirbelschleudertraumas. NZV 1994, 26.

Sowie: OLG Hamm,Urt. v. 9.9.1993 – 6 U 58/59:Beweiserleichterung bei HWS-Verletzung. NJW-RR 1994, 481.

Sowie: OLG Hamm,Urt. v. 18.10.1994 – 27 U 101/94: Schmerzensgeld für Kopfschmerzen nach HWS-Trauma, NZV 1995, 151.

Sowie: OLG Hamm,Urt. vom 21.10.1994 – 9 U 85/94:Kausalitätsnachweis bei HWS-Verletzungen. DAR 1995, 74-75: Hiernach ist "keine an Sicherheit grenzende, sondern nur eine überwiegende (höhere bzw. deutlich höhere) Wahrscheinlichkeit erforderlich und ausreichend". (§§ 286, 287 ZPO) Die Möglichkeit an sich reicht hingegen nicht aus.

Sowie: OLG Frankfurt,Urt. 26.10.1994 – 17 U 171/92: Vorher nicht vorhandene Schmerzen. VRS 1996, 254-258.

Sowie: OLG Köln,Urt. v. 7.7.95 – 19 U 283/94: Wenn Körperschäden auch ohne den Unfall in absehbarer Zeit manifest geworden wären. VRS 1996, 321-322.

Sowie: OLG Düsseldorf,Urt. v. 21.11.1996 – 4 U 232/94: r + s 1997, 129: "eine Schleuderverletzung der Halswirbelsäule (HWS) 2. Grades erlitten, die nach medizinischem Kenntnisstand immer folgenlos ausheilt . Folge unfallunabhängiger, degenerativer Erscheinungen"

62. Siehe: LG Bochum, Urt. v. 22.5.96 – 6 O 225/95. R + s 1996, 441

63. Farbmann AA: Neck sprain. Associated factors. JAMA 1973:223, 1010-1015; Miller H: Accident neurosis. Br Med J 1961: 919-925+992-998; Hodge JR: The whiplash neurosis. Psychosomatics 1971:12, 245-249;

Balla JI: The late whiplash syndrome: A study of an illness in Australia and Singapore. Cult Med Psychiatry. 1982:6, 191-210; Mills H et al.: Whiplash – manmade disease? NZ Med J 1986, 373-374.

64. Radanov BP et al: Psychiatrische Aspekte des Schleudertraumas der HWS – Erfahrungen aufgrund einer einjährigen Verlaufsbeobachtung einer unselektionierten Stichprobe von 117 Frischverletzten; in: Hierholzer G und Heitemeyer U (Hrsg.): Schleudertrauma der Halswirbelsäule, Thieme, Stuttgart, 1994, 107-117.

65. Siehe auch: Radanov BP et al.: Psychological changes following whiplash injury of the cervical vertebrae. Schweiz Med Wochenschr 1989:119, 536-543; Radanov BP et al.: Cognitive deficits in patients after soft tissue injury of the cervical spine. Spine 1992:17, 127-131.

Siehe: BGH, Urt. v. 11.11.1997 - VI ZR 376/96 (NJW 1998, 810): "Für die Frage, ob ein schädigendes Ereignis so geringfügig ist, dass nach den Grundsätzen des Senatsurteils BGHZ 132, 341ff. … die Zurechnung psychischer Folgeschäden ausgeschlossen sein kann, kommt es auf die bei dem Schaden erlittene Primärverletzung des Geschädigten an."

66. Hausotter W: Traffic accidents from the social medicine viewpoint - a medical history connection with present time. Swiss Surg 1997:3, 142.

67. Gargan M, Bannister G, Main C, Hollis S: The behavioural response to whiplash injury [see comments]. J Bone Joint Surg Br 1997:79, 523.

68. Mayou, R et al.: Long-term outcome of motor vehicle accident injury. Psychosom Med 1997:59, 578-584.

Siehe hierzu auch: BGH, Urt. v. 2.10.1990 – VI ZR 353/89 (München). Dem Autor ist allerdings das Ergebnis der Aufhebung und Zurückverweisung nicht bekannt.

69. Ayasse H: Das Schleudertrauma der Halswirbelsäule aus der Sicht der Schadenssachbearbeitung. VersR 1992, 1196.

Siehe: BGH, Urt. v. 11.11.1997 - VI ZR 146/96 (NJW 1998, 813): Zur haftungsrechtlichen Zurechenbarkeit psychischer Folgeschäden: "traumatisch konditionierte Phobie … Unterscheidung von Ursachenzusammenhang und Zurechenbarkeit … Renten- und Begehrensneurosen."

70. Unfallneurose, Rentenneurose. Herausgegeben v. Ritter und Kramer 1991, 37.

71. Kortschot HW und Ooasterveld WJ: Otoneurologische Störungen nach HWS-Schleudertrauma. Orthopäde 1994:23, 275-277.

Siehe auch: OLG Hamm, Urt. v. 10.10.95 – 9 U 68/95: Sich in eine Neurose flüchten. VersR 1997, 127.

72. Ziegert U: Die medizinische Begutachtung von Verkehrsunfallopfern in Fällen eines HWS-

Schleudertraumas und bei Unfallneurosen. DAR 1994, 257.

73. Siehe auch: FAZ vom 06.01.1998: Das Trauma vom schnellen Geld "Nahezu 90 Prozent aller bei Verkehrsunfällen Verletzten – 493.000 waren es 1996 in Deutschland – klagen über Beschwerden im Bereich der Halswirbelsäule (HWS)."

74. Thomas C et al.: Protection Against Rear-End Accidents. International Conference on the Biokinetics of Impacts (IRCOBI), 1982.

75. Ziegert U: Die medizinische Begutachtung von Verkehrsunfallopfern in Fällen eines HWS-Schleudertraumas und bei Unfallneurosen. DAR 1994, 260.

76. Siehe hierzu auch: Die Pflicht des Arztes zur Einbestellung eines Patienten, BGH, Urt. v. 27.11.1990 – VI ZR 30/90 (Frankfurt)

77. Ziegert U: Die medizinische Begutachtung von Verkehrsunfallopfern in Fällen eines HWS-Schleudertraumas und bei Unfallneurosen. DAR 1994, 260: "Manche Gutachter verzichten noch immer darauf Fachliteratur, auf die sie sich beziehen, so exakt zu zitieren, dass Richter und Prozeßbeteiligte die wesentlichen Grundaussagen überprüfen können."

78. Ziegert U: Die medizinische Begutachtung von Verkehrsunfallopfern in Fällen eines HWS-Schleudertraumas und bei Unfallneurosen. DAR 1994, 261. Siehe auch § 299 ZPO.

79. Lemcke H: Das "HWS-Schleudertrauma" aus juristischer Sicht. NZV 1996, 341.

80. Siehe: OLG Köln, Urt. v. 08.10.1997 – 13 U 78/1997. MittBl der Arge VerKR 1997:3, 96-98: "insbesondere die für die Begutachtung maßgeblichen juristischen Kriterien. . Die meisten medizinischen Sachverständigen müssen in verständlicher Weise auf die im Haftungsrecht geltenden anderen Kausalitäts- und Beweisanforderungen als im Sozialrecht hingewiesen werden"

81. Lemcke H: Das "HWS-Schleudertrauma" aus juristischer Sicht (Fn. 79).

Siehe: BGH, Urt. v. 11.11.1997 - VI ZR 146/96 (Karlsruhe): Zur haftungsrechtlichen Zurechenbarkeit psychischer Folgeschäden: "Unterscheidung von Ursachenzusammenhang und Zurechenbarkeit."

82. Auch wenn der Satz " sag mir, welchen Wissenschaftler du als Sachverständigen heranziehst, und ich sage dir, was herauskommen wird" (Sendler, NJW 86/2912) übertrieben erscheint, so enthält er doch einen Funken Wahrheit.

83. BGH, VersR 93/899.

84. Beck U: Gegengifte – Die organisierte Unverantwortlichkeit. 1988, 194ff.